A BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR

1

2

3 4

5

6

7 8

9

10

B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU

1 2 Kategori Pemilik

3

4

5 6 Bandar

7

8 8 a

9 9 a

10

11 12

13 13 a

14

15 16

17

18

a

b

Kegunaan Pejabat

Bulan Tahun

No Siri Tuntutan

PENGAKUAN PEMILIK BARU :

Kegunaan Pejabat

Saya pemilik baru kenderaan motor ini, mengaku menerima milikan kenderaan motor ini secara:-(sila tanda di ruangan berkenaan sahaja)

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA (JPJ K3A)BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN

DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTARSILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI.

No. Pendaftaran

No. Pendaftaran (UN/DC)

No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Kategori Pemunya Syarikat/Pertubuhan

Nama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

Kelas Kegunaan

PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR

Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru

(Jika ada tuntutan Hakmilik)

Nama

tersebut dibawah.

Poskod

Alamat

Tarikh Luput

Tarikh LuputHari Bulan Tahun

Hari

Syarikat/Pertubuhan No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/

Negeri

Nama Syarikat Insurans

Kelas Kegunaan

Kod Syarat 1, 2, 3

Nama Pihak Menuntut

Tarikh Mula Berkuatkuasa

Nombor Polisi

Lain (Jika ada)Nama Syarikat Insurans

Tarikh Mula Berkuatkuasa

Nombor Polisi

TahunBulan Hari

TahunBulan Hari

Pengambilan Semula Milikan (Akta Sewa Beli, 1967)

Perintah Mahkamah

Keputusan Pengarah (Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987)

Pentadbiran Pusaka

Saya memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini

Kod Pengecualian Bayaran

PERHATIAN :-

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(v)

2 -

3 - ----

1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6

4 - Gunakan kod seperti berikut:-0 - 5 -1 - 6 -2 - 7 -3 - 8 -4 - 9 - Bukan Warganegara Malaysia

5 -

6 -

10 -

1 -

2 -

3 -

4 -

8 - Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru.

13 -

17 -

18 -

Nama Pihak Menuntut Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaan

Kategori Pemunya

Orang Awam Malaysia

(JPJ K3A)

PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR

Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.

Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.

contohnya : 123456 - 10 - 0956, isikan :

Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.

Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.

Kelas Kegunaan

Nama Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera.

Alamat Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar

Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan.

Kelas Kegunaan Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran

Syarikat/Pertubuhan

Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan

BAHAGIAN A - BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR No. Pendaftaran (UN/DC)

No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/Syarikat/Pertubuhan

Anggota Polis

Orang awam Malaysia Isikan nombor kad pengenalan.Bukan rakyat Malaysia Isikan nombor pasport.Polis atau Tentera

PENGAKUAN PEMILIK BARU

Sila tandakan di ruangan yang berkenaan dan kemukakan dokumen-dokumen berkaitan.

Kategori Pemilik Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.

Nama

Alamat

Nama Syarikat Insurans Lain Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu jangkamasa Lesen Kenderaan Motor(Jika ada)

Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja.

Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR.

Sila kemukakan perintah Mahkamah atau surat kuasa mentadbir pusaka atau suratan pengambilan semula milikan di bawah Akta Sewa Beli 1967 atau surat keputusan Pengarah di bawah Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987 atau dokumen lain yang berkaitan

No. Siri Tuntutan Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN

BAHAGIAN B - BUTIR-BUTIR PEMILIK BARUNo.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.

Anggota TenteraSyarikat/Pertubuhan

Badan BerkanunSijil Kelahiran MalaysiaResit Pengenalan Malaysia

Isikan nombor polis atau tentera.Syarikat/Pertubuhan Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan.

Kerajaan Penduduk Tetap Malaysia