PLA 1

Ruj. Perkhidmatan Am

1

JABATAN PELESENAN

MAJLIS PERBANDARAN SEBERANG PERAI

BORANG PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

KEGUNAAN MPSP SAHAJA

Pemohon perlu mengisi satu salinan borang sahaja (dengan huruf besar dan

potong mana-mana yang tidak berkenaan). Ketika menyerahkan permohonan,

salinan dokumen-dokumen berikut hendaklah dikepilkan. (Dokumen yang

dikepilkan hendaklah dalam kertas bentuk saiz A4)

a) Foto Terkini Berukuran Kad Pengenalan (1 keping)

b) Kad Pengenalan / Polis / Tentera / Pasport

c) Bil Hasil Cukai Taksiran atau

Bil Hasil Cukai Tanah(Jika Perniagaan Dijalankan Di Atas Tanah Lapang) atau

Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan(CF) Sekiranya Belum Mempunyai

Cukai Pintu atau

Perakuan Siap dan Pematuhan(CCC) Sekirannya Belum Mempunyai Cukai

Pintu

d) Perakuan Pendaftaran Perniagaan(SSM) / Memorandum Syarikat(Borang 9,

24 & 49)

e) 4 Salinan Pelan Ruang Lantai Perniagaan

f) 4 Salinan Pelan Lokasi (Jalan Ke Tempat Perniagaan)

g) Surat Kebenaran Tuan Bangunan Jika Bukan Hakmilik Sendiri Seperi

Dicatatkan Dalam Salinan Cukai Pintu atau Surat Kebenaran Tuan Tanah Jika

Perniagaan Di Atas Tanah Lapang

h) 1 Surat Persetujuan Dari Pengarah-pengarah Syarikat Untuk Memberi Kuasa

Kepada Pemohon Untuk Menjadi Wakil / Pemegang Lesen Untuk Syarikat

Jika Sekiranya Pemohon Bukan Rakan Kongsi

i) Pelan Rekabentuk atau Foto Setiap Papan Iklan Serta Ukurannya Yang Akan

Dipamerkan. Penggunaan Bahasa Malaysia Yang Betul Perlu Diutamakan.

j) Kehendak Bagi Permohonan Premis Makanan

i. Buku Suntikan Typhoid

ii. Senarai Nama Semua Pekerja

k) Kehendak Bagi Permohonan Tadika / Taska / Taski

i. Salinan Surat Kelulusan Kebenaran Merancang

l) Surat Akujanji pemohon untuk mematuhi syarat lesen yang dikenakan

DISEMAK OLEH:

KERANI KAUNTER

SPU

SPT

SPS

a

b

c

d

e

f

g

h

I

k

l

Jab

Caw

No Kakitangan

Nama dan Tandatangan

Tarikh:

QP-PL / PEL Lamp.1

Keluaran No.3 (01-07-2011)

Ruj. Perkhidmatan Am

2

1. NAMA PENUH (SEPERTI DI DALAM KAD PENGENALAN)

2. NO. KAD PENGENALAN BARU 3. NO.KAD PENGENALAN LAMA / POLIS / TENTERA / PASPORT

(TERMASUK HURUF AWALAN)

- -

4. TARIKH LAHIR 5. JANTINA

/ /

6. KETURUNAN 7. WARGANEGARA

NYATAKAN

0

NYATAKAN

8. NO TELEFON RUMAH -

9. NO TELEFON PEJABAT -

10. NO TELEFON BIMBIT -

11. ALAMAT SURAT-MENYURAT

POSKOD

1. PEMILIKAN PREMIS

2. LUAS RUANG NIAGA

kaki x

kaki =

k.p.

3. DAERAH PERNIAGAAN 4. MUKIM PERNIAGAAN

01 = MALAYSIA

02 = LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN PADA RUANG KOSONG)

1 = MELAYU 2 = CINA 3 = INDIA

4 = LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN PADA RUANG KOSONG)

BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1 = LELAKI

2 = PEREMPUAN

4 = UTARA 5 = TENGAH 6 = SELATAN

BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR PREMIS LESEN PEMOHON

1 = HAK MILIK SENDIRI 2 = PENYEWA

LEKATKAN DISINI

GAMBAR PEMOHON

Ruj. Perkhidmatan Am

3

5. NAMA SYARIKAT (Seperti di dalam perakuan pendaftaran perniagaan / memorandum syarikat)

6. ALAMAT LOKASI PERNIAGAAN

POSKOD

7. LESEN KOMPOSIT

a-i) PERNIAGAAN UTAMA

a-ii) CARA OPERASI

b-i) PERNIAGAAN-PERNIAGAAN LAIN DALAM PREMIS YANG SAMA (Jika ada)

b-ii) CARA OPERASI

8. IKLAN

a-i) TAJUK IKLAN

a-ii) STATUS IKLAN

a-iii) UKURAN IKLAN

kaki x

kaki =

k.p.

b-i) TAJUK IKLAN

b-ii) STATUS IKLAN

1 = PEMBORONG / JUALAN / PERKHIDMATAN

2 = MENYIMPAN

1 = PEMBORONG / JUALAN / PERKHIDMATAN

2 = MENYIMPAN

2 = BERLAMPU

4 = TIDAK BERLAMPU

2 = BERLAMPU

4 = TIDAK BERLAMPU

QP-PL / PEL Lamp.1

Keluaran No.3 (01-07-2011)

Ruj. Perkhidmatan Am

4

b-iii) UKURAN IKLAN

kaki x

kaki =

k.p.

c-i) TAJUK IKLAN

c-ii) STATUS IKLAN

c-iii) UKURAN IKLAN

kaki x

kaki =

k.p.

d-i) TAJUK IKLAN

d-ii) STATUS IKLAN

d-iii) UKURAN IKLAN

kaki x

kaki =

k.p.

Saya

No Kad Pengenalan / No

Pasport / No Polis / No Tentera

Jawatan

dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang

disertakan adalah benar. Saya bersetuju lesen perniagaan ini dibatalkan pada bila-bila masa jika saya gagal atau engkar

mematuhi syarat-syarat pelesenan perniagaan yang dikenakan.

Tarikh: / /

Tandatangan Pemohon Cop Syarikat

2 = BERLAMPU

4 = TIDAK BERLAMPU

2 = BERLAMPU

4 = TIDAK BERLAMPU

BAHAGIAN C PERAKUAN DAN AKUJANJI