.    INTERVENSI

NO

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas 

(rales, wheezing)  Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif 

atau tidak ada  Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi 

dan irama nafas

NOC :

v  Respiratory status : Ventilation

v  Respiratory status : Airway patency

v  Aspiration Control

Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam 

NIC :

Airway suction

§  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

§   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

§  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

§  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

§  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi 

Faktor-faktor yang berhubungan:

-         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

-         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

-         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

suksion nasotrakeal

§  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

§  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

§  Monitor status oksigen pasien

§  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

§  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

·         Pasang mayo bila perlu

·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara 

tambahan

·         Lakukan suction pada mayo

·         Berikan bronkodilator bila perlu

·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

·         Monitor respirasi dan status O2

2. Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

NOC :

v  Respiratory Status : Gas exchange

v  Respiratory Status : ventilation

v  Vital Sign Status

NIC :

Airway Management

·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust 

Batasan karakteristik :

è Gangguan penglihatan

è Penurunan CO2

è Takikardi

è Hiperkapnia

è Keletihan

è somnolen

è Iritabilitas

è Hypoxia

è kebingungan

è Dyspnoe

è nasal faring

è AGD Normal

è sianosis

è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

è Hipoksemia

è hiperkarbia

è sakit kepala ketika bangun

èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang 

Kriteria Hasil :

v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

v   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v   Tanda tanda vital dalam rentang normal

bila perlu

·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

·         Pasang mayo bila perlu

·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

·         Lakukan suction pada mayo

·         Berika bronkodilator 

berhubungan :

è ketidakseimbangan perfusi ventilasi

è perubahan membran kapiler-alveolar

bial perlu

·         Barikan pelembab udara

·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

·         Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

·         Monitor 

suara nafas, seperti dengkur

·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

·         Catat lokasi trakea

·         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

·         auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah 

NOC :

v  Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

§  Kaji adanya alergi makanan

§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

§  Berikan 

makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB dengan makanan cukup

-    Keengganan untuk makan

-    Kram pada abdomen

-    Tonus otot jelek

-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap makanan

-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

-    Diare dan atau steatorrhea

-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif

-    Kurangnya informasi, misinformasi

substansi gula

§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§  Kaji kemampuan pasien untuk 

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§  BB pasien dalam batas normal

§  Monitor adanya penurunan berat badan

§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

§  Monitor lingkungan selama makan

§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

§  Monitor kulit 

kering dan perubahan pigmentasi

§  Monitor turgor kulit

§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

§  Monitor mual dan muntah

§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

§  Monitor makanan kesukaan

§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

§  Monitor 

kalori dan intake nuntrisi

§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4. Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

·         serangan atau konvulsi (kejang)

·         kulit kemerahan

·         pertambahan RR

·         takikardi

·         saat disentuh tangan terasa hangat

NOC :

Thermoregulation

Kriteria Hasil :

v  Suhu tubuh dalam rentang normal

v  Nadi dan RR dalam rentang normal

v  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Fever treatment

§  Monitor suhu sesering mungkin

§  Monitor IWL

§  Monitor warna dan suhu kulit

§  Monitor tekanan darah, nadi dan RR

§  Monitor penurunan tingkat 

Faktor faktor yang berhubungan :

-          penyakit/ trauma

-          peningkatan metabolisme

-          aktivitas yang berlebih

-          pengaruh medikasi/anastesi

-         ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

-          terpapar dilingkungan panas

-          dehidrasi

-          pakaian yang tidak tepat

kesadaran

§  Monitor WBC, Hb, dan Hct

§  Monitor intake dan output

§  Berikan anti piretik

§  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

§  Selimuti pasien

§  Lakukan tapid sponge

§  Berikan cairan intravena

§  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

§  Tingkatkan sirkulasi udara

§  Berikan pengobatan 

untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

§  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

§  Monitor TD, nadi, dan RR

§  Monitor warna dan suhu kulit

§  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

§  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

§  Selimuti pasien untuk mencegah 

hilangnya kehangatan tubuh

§  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

§  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

§  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

§  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

§  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5. Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan 

NOC :

v  Pain Level,

v  Pain control,

v  Comfort level

NIC :

Pain Management

§  Lakukan pengkajian nyeri secara 

pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

-          Laporan secara verbal atau non verbal

-          Fakta dari observasi

-          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

-          Gerakan melindungi

-          Tingkah laku berhati-hati

-          Muka topeng

-          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

-          Terfokus pada diri sendiri

-          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, 

Kriteria Hasil :

v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v  Tanda vital dalam rentang normal

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

§  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

§  Evaluasi bersama pasien dan tim 

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

-          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

-          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

-          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

-          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

-          Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

§  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

§  Kurangi faktor presipitasi nyeri

§  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

§  Kaji tipe dan sumber nyeri 

untuk menentukan intervensi

§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§  Tingkatkan istirahat

§  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

§  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

§  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

§  Cek riwayat alergi

§  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

§  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

§  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

§  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

§  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

§  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

§  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)