RUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAH MADIUNJl. Mayjend Sungkono No 38Telp. (0351) 464822, 462212, 451843 Fax.(0351) 464009.M A D I U N 6 3 1 2 9

INFORM CONSENT RUJUKAN TINDAKAN RADIOLOGI KE LUAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama :Umur / Jenis Kelamin : ............. tahun, Laki-laki / Perempuan *)Alamat : Bukti Diri / KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikanPERSETUJUAN / PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan Radiologi berupa ...........................................................................yang akan dilakukan di ...........................................................................................................Terhadap : suami / isteri / anak / ayah / ibu / diri saya sendiri *) dengan :Nama : Umur / Jenis Kelamin : ............. tahun, Laki-laki / Perempuan *)Alamat : Kamar / Ranjang : Med. Rec. No. :

Saya setuju untuk dilakukan tindakan lain selama pemeriksaan dan menyetujui perawatan bila diperlukan.Saya mengerti dan menerima bentuk serta tujuan diagnostik dan kemungkinan risiko yang terjadi.Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Saksi-saksi1

(.................................................)Nama jelas & tanda tangan

Madiun, .......................................Yang membuat pernyataan

(.................................................)Nama jelas & tanda tangan

2

(.................................................)Nama jelas & tanda tanganDokter

(.................................................)Nama jelas & tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu