index2_borang permohonan pms
DESCRIPTION
dfgTRANSCRIPT
www.eperolehan.com.my
Borang Pendaftaran PembekalKementerian Kewangan
Maklumat Asas Syarikat
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
Jenis Permohonan (Tandakan Satu)
Pendaftaran baru Pembaharuan Pendaftaran Semula gfedc gfedc gfedc
1 Nama Syarikat *
2 Jenis Pendaftaran * (Tandakan Satu)
ROC ROS ROB gfedc gfedc gfedc
3 No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan *
4 No. Pendaftaran K.KEW (Kecuali permohonan baru)
Tarikh Tamat Tempoh (DD/MM/YYYY)
5 No. Rujukan Cukai Pendapatan
6 Tarikh Penubuhan * (DD/MM/YYYY)
7 Jenis Syarikat * (Tandakan Yang Berkenaan sahaja)
Berhadgfedc Koperasigfedc Sendirian Berhadgfedc
Pertubuhangfedc Persatuangfedc
Perkongsiangfedc Perseorangangfedc
8 Alamat *
Sila gunakan buku Panduan Pos Malaysia
Poskod *
Bandar *
Negeri *
Daerah*
9 No. Telefon. *
10 No. Faksimili
11 Nama Pegawai untuk dihubungi *
12 Jawatan *
13 E-mel
Maklumat Asas Tambahan
gfedcSyarikat yang disebut di atas mempunyai sekurang-kurangnya 1 cawangan
gfedcSyarikat yang disebut di atas mempunyai sekurang-kurangnya 1 syarikat bersekutu
gfedcSyarikat yang disebut di atas telah terlibat dengan perolehan kerajaan dalam 2 tahun ke belakangan
Perincian Cawangan Syarikat
Medan bertanda asterisks (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
Nama Cawangan * Alamat * Poskod * Bandar * Negeri *
Daerah *
No. Telefon * No. Faksimili
Perincian Syarikat Bersekutu
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
Nama Perniagaan/Syarikat * No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan *
No. Pendaftaran K.KEW. Pemegang saham dalam Syarikat Semasa * Ya Tidak gfedc gfedc
Alamat Syarikat * Poskod * Bandar * Negeri *
Daerah* No. Telefon * No. Faksimili
Status Modal/Ekuiti (ROB)
www.eperolehan.com.my
1. Perincian Modal/Ekuiti Modal Terkumpul (RM)
2. Isikan perincian pemilik modal/ekuiti.
Bil. Nama No. KP lama No. KP Baru No. Pasport Nilai (RM) Peratusan %
3. Komposisi Perkadaran Modal
Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera
Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah
Syarikat Asing
Status Modal/Ekuiti (ROC)
www.eperolehan.com.my
1. Perincian Modal/Ekuiti
Modal Dibenarkan (RM)
Modal Berbayar (RM)
2. Komposisi Perkadaran Modal
Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera
Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah
Syarikat Asing
Status Modal/Ekuiti (ROS)
www.eperolehan.com.my
1. Perincian Modal/Ekuiti Saham Terkumpul (RM)
Peratusan Bumiputera (%)
Peratusan Bukan Bumiputera (%)
2. Perincian Pemilik Modal/Ekuiti
Jumlah Ahli
Jumlah Saham (RM)
3. Komposisi Perkadaran Modal
Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera
Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah
Syarikat Asing
Maklumat Perseorangan
Medan yang bertanda dengan asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
1. Perseorangan
1.1 Nama * 1.2 Kedudukan Dalam Syarikat * Pemilik Ekuiti Pengarah Ketua Pegawai Eksekutif atau Setaragfedc gfedc gfedc1.3 Pengenalan * Warga Negara Malaysia
No. KP Lama
No. KP baru Bumiputera Ya Tidaknmlkj nmlkj
Warga Negara Asing
No. Pasport Kewarganegaraan/kerakyatan
1.4 Bangsa * 1.5 i) Tarikh Lahir * (DD/MM/YYYY)
ii)Tempat Lahir * 1.6 Alamat Kediaman *
Poskod * Bandar * Negeri * Daerah *
1.7 Pekerjaan Sebenar *
1.8 Jawatan * 1.9 Alamat Pejabat
(Tempat kerja semasa) *
Poskod * Bandar * Negeri * Daerah *
1.10 Kelulusan Akademik *
1.11 Pengalaman Kerja * Tahun 1.12 Pemegang saham syarikat semasa (jika sesuai) Amaun(RM) Peratusan
2. Syarikat Berkaitan ( contohnya Pemegang saham )
Bil. Nama Syarikat No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan
Jawatan Jumlah dan Peratus Pegangan Saham
No. Pendaftaran K.KEW (jika berkaitan)
RM %
RM %
RM %
RM %
RM %
RM %
RM %
Perincian Personel Pengurusan Syarikat
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Sila buat salinan sekiranya mempunyai lebih dari satu personel.
www.eperolehan.com.my
Nama *
No. KWSP
Pengenalan*Warga Negara Malaysia
No. KP lama
No. KP baru
Bumiputera Ya Tidakgfedc gfedc
Warga Negara Asing
No. Pasport
Kewarganegaraan / kerakyatan
Jawatan *
Pengalaman Kerja* Tahun
Kelayakan/Akademik/Pengalaman Bekerja *
Perincian Staf Syarikat
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Sila buat salinan sekiranya mempunyai lebih dari satu personel.
www.eperolehan.com.my
Nama *
No. KWSP
Pengenalan*Warga Negara Malaysia
No. KP lama
No. KP baru
Bumiputera Ya Tidakgfedc gfedc
Warga Negara Asing
No. Pasport
Kewarganegaraan / kerakyatan
Jawatan *
Pengalaman Kerja* Tahun
Kelayakan/Akademik/Pengalaman Bekerja *
Perincian Akaun Bank Syarikat
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
Maklumat Bank
Nama Bank * Cawangan Bank * Alamat Bank * Poskod * Bandar * Negeri * Daerah * No. Akaun *
Terma dan keadaan untuk tandatangan cek * :
Adalah diakui bahawa nama-nama berikut telah diberikan kuasa oleh syarikat untuk menandatangani cek bagi akaun di atas.
Sila sertakan surat pengesahan daripada pihak bank anda berkenaan diatas..
Penandatangan Cek
Untuk Warga Negara Malaysia Untuk Warga Negara Asing
Bil. Nama * No.KP Lama No.KP Baru. * No. Paspot. Jawatan *
Maklumat Kemudahan Pejabat
Lengkapkan salah satu daripada seksyen di bawah :
www.eperolehan.com.my
1. Perincian Pemilikan
Jika ruang pejabat milik sendiri / syarikat induk / anak syarikat: Tarikh Pembelian (HH/BB/TTTT) Harga Pembelian (RM)
Nama Pemilik
ATAU 2. Perincian Penyewaan
Jika ruang pejabat disewa, sila sediakan perincian berikut: Nama Pemilik Kadar Sewa Bulanan (RM)
Alamat Premis Poskod Bandar
Negeri Daerah
ATAU 3. Selain daripada Pemilikan/Sewa
Jika Rumah, Alamat Rumah Poskod Bandar
Negeri Daerah
Maklumat Bidang
www.eperolehan.com.my
Maklumat Bidang
Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Pecahan Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih
Jenis Perniagaan Kontraktor * Manufacturer Distributer Service Provider Lain-lain gfedc gfedc gfedc gfedc
Maklumat Bidang
Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Pecahan Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih
Jenis Perniagaan Kontraktor * Manufacturer Distributer Service Provider Lain-lain gfedc gfedc gfedc gfedc
Maklumat Bidang
Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Pecahan Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan
Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih
Jenis Perniagaan Kontraktor * Manufacturer Distributer Service Provider Lain-lain gfedc gfedc gfedc gfedc
Perincian Pembuat/Pemasang
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
Jenis Barangan *
Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *
Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)
Jenis Barangan *
Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *
Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)
Jenis Barangan *
Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *
Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)
Jenis Barangan *
Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *
Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)
Jenis Barangan *
Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *
Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)
Jenis Barangan *
Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *
Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)
Perincian Mesin/Peralatan
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc
7 Nama Penjamin
1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc
7 Nama Penjamin
1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc
7 Nama Penjamin
1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc
7 Nama Penjamin
Perincian Kemudahan Kilang/Bengkel/Stor/Limbungan
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
1.Alamat Kilang/Bengkel/Stor/Limbungan*
Poskod *
Bandar/Kota Raya *
Negeri * Daerah *
No. Telefon 2.Luas dalam kaki persegi * 3.Jenis Pemilik *
( ) Milik Sendiri Harga Pembelian (RM)
Nama Pemilik
( ) Disewa Kadar Sewa (RM)
Nama Pemilik
Perincian Penglibatan Perolehan Kerajaan
Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.
www.eperolehan.com.my
Tajuk * Kaedah Perolehan *
Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc
Tajuk * Kaedah Perolehan *
Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc
Tajuk * Kaedah Perolehan *
Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc
Tajuk * Kaedah Perolehan *
Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc
Pengisytiharan
www.eperolehan.com.my
1 Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan berlampir adalah benar. Saya/Kami dengan ini membenarkan Kementerian Kewangan Malaysia untuk merujuk/menyemak mana-mana keterangan di dalam borang ini atau berlampir dengan pihak saya/kami atau mana-mana pihak ketiga yang berkaitan.
2 Saya/kami membenarkan wakil pihak Kementerian Kewangan membuat lawatan pemeriksaan ke
premis/syarikat dan menyemak dokumen-dokumen berkaitan. 3 Saya/kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai Pemilik, Pengarah, pengurus dan
pekerja yang sama didaftarkan dengan Kementerian Kewangan dalam bidang yang sama 4 Saya/kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan
Kementerian Kewangan menolak permohonan pendaftaran syarikat saya/kami.
Nama Pemohon *
Jawatan * Tandatangan ____________ Cop Syarikat ____________ Tarikh