(djjsi dengan huruf kapitm)fonnuit AI-!

I. Yang mengajukan

a. Nama Kepaia selcolah

II. ldentitas Sekolah

a. Nama Sekolah

b.Atamat> ~ k T e; k AI 0 t\4 E f) t t::: A -'-.j l k f ~ A L U f) ~ It,. 0 , I 0 ,

c.JenjangSekoiah

d. Status Sekolah

:DTK/RA

:0Negeri

o SD/MI 0SMP/MTs 0 SMA/MAISMK DSLB

ba Swasta

e.Propinsi

f. ICabupaten/Kota

g. Kecamatan

n.Kefurahan

i Email

III. LegaIitas5ekolah

j 1\ V'I A a ~ 1l It T~ A ~. K 0 b () fLL E U W, l \ A AI 6b A L U c- AS ~ lc T ({ k. t1 Co') fIA ~ ~ , ~ ~ " @ ~ M a , l

a. No. SK/lzin pendjrian Sekolah

b. Tanggal

d. Tanggal

Operator Dinas Pendidikan.

~:

~ Harap meIengkapi dan menanlbtanganiformulir ini,.2. FormuIir diser.IhIcan Irepada Operator Dinas PEiiltilS;aii lCabupaten/Kota 5I!tI!mpat.3. MeIampirt<an FotoCopy 5uratK~ Pmdirian 5elntafI 8<OpetasiolialSelnlah.4. Pastikiln Anda menerima CETIIK TANOA 8utrn Pengajuan NPSN Baro.5. Jib rnengaIami kendala. Harap menghubungi PusatPeiayanan Email: Dc!sp@kemdikbud.go.id6. DaIam pengisian fonnuIir. Anda teIah ml!l1Jf!lujui ketr!Rtuan Iayanan yang berIaku..

•AYayasanPrasetya

Kusuma Bangsa

YAYASANPRASETYAlruSUMABANGSASK. MENKUMHAMRI NO. AHU-3134.AH.01.04.TAHUN 2010..Pusat: Jl.Bukit Asri BlokG22 NO.7Ciomas Bogor

~ntor: Jalan Kaum Pandak Alok III NO.8 RT. 002 RW. 003Kel. Karaden~ Kec. Cibinong Kab. Bogor

Telp. 021-33367100, 0251-8654806

SuratKeputusanNomor: O2IYayasanPrasetya Kusuma 8ar:lgsa/12/20-12•

TentangPendirian SekolamlYlenengahKejuruan Teknomedika 2

.~

Menimbang

.1. Bahwa dalam rangka turut serta membantu salah s~tu Program Pemerintah dalam Bidang

Pendidikan

2. Bahwa Pendidikan adalah tanggung jawab bersamaantara pemerintah, orangtua, dan

masyarakat

3. Bahwa penyeJenggaradapat diselenggarakan oleh pemerintah dan masyarakat

4. . Minat masyarakat Kabupaten Bogor bagian barat terhadap sarana pendidikan terutama sekolah

menengahkejuruan (SMK)

Mengingat

1. Pembukaan Undang -Undang Dasar 1945

2. Undang-Undang dasar 1945

3. Undang -Undang Nomor 20 tahun 2003,tentang Sistem Pendidikan Nasional

4. Undang - undang Nomor 14 tahun 2005 teritang guru.dan dosen

5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Badan StandarNasional PendidikanMemperhatikan

1. Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga.Yayasan Prasetya Kusuma Bangsa

2. Hasil Keputusan Rapat Pengurus Yayasan Prasetya Kusuma Bangsa tanggal 01 Desember 2012

Memutuskan

Pertama

Kedua

: Mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Teknomedika 2 di wilayahKabupaten Bogor bagian Barat

: Pendirian sekolah yang disebutkan di atas merupakan wujud partisiBij~iYayasan Prasetya Kusuma Bangsa dalam mencerdaskan I<ehidupanb~Q~sakhususnya di wilayah Kabupaten Bogor bagian Barat .

.(jj'J '~Ditetapkan :'Bogor

# .da tanggal : 01 Desember 2012 ." .' <3 Yayasan Pra etya Kusuma Bangsa

.- I~

Yaya~aPrasetva R'd "I '1 S SKusuma B'liWgDa I wan smal, . os.

"1'-'

--

~ no.PEMERINTAHKABUPATEN BOGOR" DINAS'PENDIDIKAN

. ~, . .

JI. Nyaman NO.1 Kel. Tengah Kec. Cibinong - 16913 Telp. 0216753191-"i ,

.,'

KEI'UTUSAN ,.'KEPALA DIN.AS PENDIDlKAN KABUPAl'EN BOGOR .

Nomor: 42L3/ld~- Dlkmen . ,TENTANG: .

'.~

1JIN PENOIRI'ANSEKOLAH MENENGAH KEJURUAN(SMY<) :TEI9~OMEDII<A 2

JALAN KAMPUNG GALUGART 01/01 OESA GALUGAKECAMATAN CIBUNGBULANG I<ABUPATEN BOGOR .

. "':'.:-:.

..'. •. , :/; "'''''.:'

,ehdidikan'" '.'~dl~idang .Kejurual1'01,. Desa .ii.,

.,.

';>"

huruf 3,r.enBogor'V1ED~¥.A 2

'~ ..

KEPALA DINAS PEN~IOiKANKABUPATEN eoG'OR :.~..':,r.::::~:.:::.., .~:. f/?::":f)~.;:','. '.', :.' f

a. bahwa dalam upaya'rn~hlng~a,~k~hp$layanan dan p.emerataa~kepada masyarakati"s~tht il)etilbgkatkari:' Per~isjpnsl ma~yarakpendidikan, perlu merriberika'n.IJln P~ndir~a:n,,:~e~olbhMenel:lga(SMK) TEKNOMEDIKA~yang berlokasldi J,al~!1Kp; (jalL!~l\t 0Galuga KecamatanCibungbulang KabupatenBcgor; .'"

b; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagalrnana dlmaif;;ud da'perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidlkan !:<abtentang Izin Pendirian (Sekolah Menengah I<ejuruan) SMi( TEBidang Studl K,=ahlianKese~:utani1. Program Keahlian :.J<eperawatan,Kefarm(Jsian; .2. Paket Keahllan. ': J',;1alisls:<:esehatatiiF.:lrmasi; '. , .... ".yang berlokasi dl Jaian Kp.G~luga,Rf:O}/Ol Desa;,f,aIV$£~1(ecamatanCibungbulang Kabupatep:Bogor; " ,;' , .

7! ;.,

1. Undang-Undang Nemer 14. Tahun 1950,.'},l:ntarlg Pemerintah -.Daerah '.' '..~ .Kabupaten Dalam Lingkungan Jawa Bci'ri't (iJerita NeyarLf'~epublik~"Indonesia Tahun 1950 Nomc.r: 8); '".... .... .....,..',''':.

2. Undang-Undang Nomor : 20 Tahun200~;tehtang, Sistem'PeHdidikan'Nasional ( LembaranNegara 'rahun 2003, Nemor 78-,"ar:1bahah'LembaranNegara RepubJikIndonesia Nomor 4301); '.. .' '.

3. Undang-Undang Nomor : 32 Tahun 2004 tentang(, Pemcrintahan,'Daerah( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004'Nomor 1~S,Timbahan '," :".tLembaran Negara Republik Iildenesia Nomor 4437); sebagalrneh~i~'telahdiubah dengan Undang-Undal19Nomor : 8 tahun' 2005 tenl:ar19pehetapanPeraturanPemerintah Penggnnti Undang Undang; .

4. Peraturan Pemerintah P~ngg~ntj Undi::ng-Undang Nomor 3 Tahun 2005 ".tentang, Perubahan Un~J;;ng-UndangNomor32 Tahun 2004 tentang~.'i,\;:~ ...Pemerintahan Daerah menj;,)ci Undang-Undang (LembaranNegaraRepublik .'Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lemb~ranl~eC3raRepuI;IiK,:,Indonesia Nomor4548); . ..' . - .. " ....";~;-":"'./'

5. Peraturan Pemefintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang, PencHdikai,~/1~:ll~t:P;atlx':' .(Lembaran Negara Repub!i.k!ndonesi.a}iJ,9yg;;;i990Nornor 37~;tarr'b;~hi:lh.'.'~,l\W:t?:iLembaran Negara Repubhl~IndoneSia'"NomoI"3413); . sebi'lgallTlar':.;t,;t~1$;.Q},i~;~(it~\7?':,idiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 199& '(Lelt$'af~-11,;,,1D1::~~'~~

.Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomer 91, TafPbahan,:L:emb~jj;;,)'.~Negara Republik Indonesia Nomo:, 3764); """"'::;~t"4,'< ';~l{£tti

6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tah:.!r1 2005 tentang, Stan~ar Nasional'kf.:~:l';~JfPendidikan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nemor 41); ,"sebagaimana telah diubah dengan Peraturan PemerintClhNomor 32 Tahun2013, tentang Standar PendidikanNasionali

Menimbang

Mengingat

••

___________ A

7. Peratur~n Pemerintah Nomor 38 tahun 2007, tentang Pembagian UnJsanPemerintahan Antara Pemerintah,Pemertntahan DaerahProvinsi, danPemerintah~m Daerah Kabupaten/Kota (Lemparan Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor' 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4737)i . . .' .• .

8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007, tentang OrganisasiPerangkatDaerah (Lembaran Negara RI Tahun2007 Nomor 89/ Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4741)i .

9. Peraturan' Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008, tentang PendanaanPendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 194,Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4769)i . . .

10. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010, tentang Penngelolaan danPenyelenggaraanPendiql~q;9(kemQ<:Iranf':J.~g'.lra.i{epublik Indonesia Tahun .2010 Nomor23, Tambah'al1U~inba'ranNegar:i{Republik Indonesia Nomor5105 ) sebagaiman telahdJupah dengan Peraturan Pemerlntah Nomor 66Tahun 2010 tentang Per9~:~b'irJatasPeraturan Pemerintah ~omor 17 Tahun2010 tentang pengelo,lj3;~iii~\p;an.<:eellyelenggaraanPendidikan (LembaranNegara Republik ,Indor~~~ian;;ahqq;~>f010Nomor 112, Tambahan LenlbaranNegara Republik~ndbh~?I~~ttJ9m()rS1S7}i,.

11. Peraturan Men.te'ri.P": 'diJ5~D;~-yN~$iorial':;R€!pubHkIndonesia NOl)1or :. ," _:__ ._ , '. ;.. ",' ',:: .., ¥,$.~"'l";.-.,A. ,~',"', ~.:,:t "',: :. . ,~:.:'•.: ".'"\', '. .

060/U/2002;rangg~I,;' "ir'200,~;t~ntqng~H":'man Pendir.ianSekolahi-' . . ". . . ,__ " . ":':'." ,.",' . i:,,1::'';::,: ,If :Y.:.'.,.,..~l!, .••t;:-.~ \... : _ • . '"

12. Peraturant'1~nterlge,9iq~''~9Q;~asl~~~\ffB,~P\'J. !' donesla Nomor 19 Tahun2007, te~tang7t~l"l.c1arr;~~.~~e~~r~p~~~~~~Jg~~';},tysatuan~,~ndidikanDasardan Men...ngah, '''i, ;;I."~;;':,H.,',,;,'~V,,'\~ ' . . ..•..

13. Peraturan Mented,penalaiK9~r~:as1bn~~),,:R~;U,.'.' Indonesia Namor 50 Tahun2007 tentang Standarpenge(bJaanpendidn<a~~91~hPemerintah Daerah;

14. Peraturan.Mente~LPen,cliarl{~~a:ar~~ebJ.I!;t~.Y9~ri1:~epublik IndQnesiaNomor 36Tahu? .2.014tentang.f'~e~iril<~~~';;w.emdiriah'/~~fuQahan,dan PenutupanSatuanPendldlkan DasardanfY1~rl~f1galj{''''

15. Peraturan Daerah' Pravi.hsi'Jawa.. l3arat'HNomor 5 tahun 2006, tentangPenyelenggaraanpendr~lk~Pii-;'

'---16.Peraturan Daerah KabupatenBogorNomor9 Tahun 2008, tentang Susunandanl(edudukan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran DaerahKabupaten .BogorTahun 2008Nomor 9); '.' . , ". "

17. Peraturan. Daerah .Kabupaten .Bogor .N9Q1or,.11; Tahun 2008 tentangPembentukanDlnas<Oaer~~,KL~lTlbaran:paerahi'Kabupaten Bogar Nomor 11Tahun2008); ". .; ,~:L.JEr', .' ,,' .... . ...'

18. Peraturan'Daer9!1 Kabupaten Bogor~9~2t,~i~6 Tahun 2011, tentangPenyelenggaran-pend.i,QJMp(~~xrJ~,9@ii):[)'aerahKabupaten Bogor Nomor 6Tahun 2011, Tarn?ahan"Le~.~arali"Daerah kabupaten Bogor Nomor 56).

19. Keputusan Bupatl Bogar Nomor 11 Tahun 2004 tentang Pedoman IjinPendirian Sekolah; .

20. Keputusan Bupati Bogar Nomor 061/188/Kpts/HUK/2005, tanggal 30 Mei2005 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan AdministrasiPelayananUmum KepadaKepalaDinasPendidikani

21. Peraturan Bupati Boger Nomor 41 Tahun 2013, tentang Tata Cara Pendirian,Penggabungan, PerubahanNama, dan Pencabutan ijin Sekolah.

Memperhatikan 1. Surat Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia,Direktorat Jenderal Administrasi HukUm Umum Nomor : AHU-3134.AH.01.04. Tahun 2010, Sk.No:1O-XI-1996 tanggal 02 Agustus 2010,tentang PengesahanYayasan; .

2. Surat Keputusan Yayasan Prasetya Kusuma Bangsa, Nomor :02/YPKB/12/2012 tanggal 01 Desember 2014 tentang Pendirian SekolahMenengah Kejuruan (SMK)TEKNOMEDIKA2;

3. Surat Yayasan Prasetya Kusuma Bangsa ~omor 00l/YPKB/I/2015, tanggal12 Januari 2015, perihal PermohonanIjin Pendirian SMKTEKNOMEDIKA2i

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

....._ .._-_._._----~---~.-

,. .,;/I,.IIOL Vllld:> f\~:)~nal:anr\aOllpaten t;ogor, Nomor : 445/423-Yanum, tanggal29 Januari 2015, perihal Institusi Pendidikan SMKKesehatan; " ", ,

S.Surat Qinas Koperasi, UKMPerindustrlan dan Perdagangan Kabupaten BogorNomor : 422.5/1099~Program, tanggal 27 September 2010 perihalRekomendasi; . ' , '" ' .', ' , ,.'

6. Surat Dinas 50slal, Tenaga 'Kerja dan Transmlgrasl KabupatenBogor Nomor:553/2520-Penlatkertrans/2010, ttmggal, 02 Juli 2010, perlhal RekomendasiPendirian SMKTEKNOMEDIKA2;, ' ,

7. ' Surat Kamar Dagang dan Industri (KADIN) Kab'Jpaten 80gor Nomor :009/01'/1/2015, tanggal; 27 Januari 2015 perlhal Rekomendasi PendirianSMK; , , , ' ,

8. Surat Kepala UPT Pendidikan XVI Kecarnatan C/bungbulang, Nomor :422.5/155/UPTP-XVI, tanggal 22 Oktober 2014 perlhal.Rekomendas/;, '- Surat DukunganDul)la,l;/sql;la,'pOunla;lndustrLI Mltrakerja .Prakerin dariRumah Saklt Umum Daerah (RSLJD)Leuwillang Nomor: 642/1309jRSUD-Ltanggal 19 November 2Q13;perlhalDukungan pendirian Sekolah; ,

9. Surat Camat ClbungbLJ"I~t1tt1;ti9mpr421j426-Kesra tanggal, 1~ November2014, Perihal Rek0'TI~dQf,~jNP:~W'PJrian5MK Yayasan Prasetya KusumaBangsa; ,""//f'" "':, > . ',,'

10. Surat Kepala De~a 'G.aJlJ,g:~,:Ndn:lor;'l1V2P27/X/2014,tanggai 090ktober2014, perihaIPerh1ohogprJJin;;PeridkiaxrS~~~~~h;. . . ','

11. Berita Acara Musyawarah T1mPeniiai Ijlri'.t'Pendlrlan Sekolah MenengahKejuruan SMKrEKNOMEDlKA2,pada harl Sel~satanggal 20 Januari 2015; ,, .

MI:MUTUSKAN:

Memberi Ijin kepada,Nama Yayasani, :<" 'IAYASANI'AAsrn'A KUSUMABANGSA

:',:)Al~rriaf: Jalan:Rqya Karadenan No. 75 Kelurahan"i,,~~Madenari ,;c'K~~amatan Cibinong, Kabupaten

, ,. "l:j':~~,~P~8Pj,:., ..,<';:. ' ,Untuk mendirikan d~nm~:nY~Igrtgg~r~.l<?r($,~~()iahMenengah,Kejuruan : 'N am a SMK TEKNOMEDlKA 2Alamat Sekolah : Jalan Kampung G~tugia:Rt 01/01 Desa Galuga,

KecamatanCibung9'q,Jang~Kabupaten 80gor;BidangStudi Keahlian : :\iK~s~hatani 'Program Studl Keahllan : "Keperawatan, KefarmasianjPaket Keahlian : Analisis I{estahatan, Farmasl.Mulai Tahun Ajaran:'.,Z014/2015 '

Pemberian ijln sebagalmana dirtlaksud 'dalam Diktum PERTAMA,' berlakusepanjang mematuhi' semua ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku dan Wajib melakukan daftar lliang (Her Registrasi) setiap awaJ TahunPelajaran kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor, penyelenggara Pendidlkanatau Satuan Pendidikan diharuskan :

a. menjamin peserta didik memperoleh akses pelayanan pendidikan bagi pesertadidik yang orang tua/wallnya tidak mnmpu membiayal pendidikan, baikpeserta didik pendidikan berkebutuhan khusus, maupun peserta didik didaerah khusus; ,

b. melakukan dan/atau rnemfasllitasi penjamlnan mutu pendidikandl, satuanatau program pendidikan dengan berpedoman kepada Standar NasionaJPendidikan;

c. memfasllitasi pemb!naan berkelanjutan kepada peserta dldik yang memilikipatens; kecerdasan dan/atau bakat istlmewa untuk mencapai prestas; puncakdi bidang I/mu pengetahuanl teknologi, seni, dan/atau olahraga pada tingkatSatuan Pendidlkan, Kecamatan, KabupatenjKota, Provinsi, Nasional danInternas/onal.

...

KETIGA

KEEMPAT

.~ KELIMA

KEENAM

KETUJUH

d. mengembangkan dan melaksanakan sistern informasi pendidikan pada satuanpendidikan yang betbasis teknologi informasi dan komunikasi; .

e. menjamin' jumlahdan kualifikasi pendidikdan tenaga kepEmdidikan sesuaidengan. Standar Nasional Pendidikan;

f. rnenjamin saranadan prasarana pendidikan yang didirikan di atas tanah miliksendiri atas nama yayasan dan atau cara lain yang ses\.Iai denganperaturan/perundang-undangan yang berlaku, tidak sengketa, dan tidakdigunakan untuk kegiatan lain selain kegiatan proses pernbelajaran;

Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan, satuan pendidikan dimaksud pindahalamat, berganti. yayasan dan atau dipindahtangankan kepada yayasan 'Iain,maka keputusanini batal dengan sendirinya dan harus mengulang mengajukanijin pel1Qiria,nsekolah baru;.. '" .' ,

, . ."i;:"':j:.¥J!~I]!\~~~'i,l?i!;~jif:Fit,;,~?j;;,ifi~:lf,:jj~fZ'K{\~i;'<C,;>,",';."Dalam hal pelaksanaan kegiatan penalaikan'''ternyatcrtimbLirke~ugian terhadappihak lain atau peserta did!~,".yang mengakibatkan terhe,~tinya kegiatanpendidikan, maka segala r,~~i~~!.¥flnQ timbul sepenuhnya mehjadi tanggungjawab pihak pemegang ijir1;'BAQ;1;W~R,4~Y~cmini dapat dibatalkan dan/atau bataldemi hukum. '.. .t'{';;'J~':"'i: ....". . .. ,' .'Segala penyimpangan .danfi4t~q '.~elal~ianatps ,diktum KEDUA, KETIGA dan

. KEEM~AT . kep~tusanjni,:~;a,i.ld;dls,~q:~~ja"Il1~~PM~ tidak dise,r~aja sehing~~merug1kan keWlbawaan~el"t'l;~nntah Kab\,JpClteneggpli maka Sura( Keputusan Inibatal deml'hukum; .' ':.',,.'.......r:<+~i;:c,;:"«6,:l ;l~.'~:~f,:~i:i, . .Segala biaya:~angti~bUl;,~\iBaf1,~tk~J;9.~ik~pQ;~a"'J~?pu.t~san ini,. menjadi bebandan tanggungJClwabplhak'peny,~l~1Jggara'Spt~,~ni,W~n,dldlkan; ,, .

. ',. .::,. __ _".::,!._. _.~.~'_. ,',':"-: """' .. '-'-_~ :llc.'i f-:";f?!i;.' .-.: . : : . .

Keputusan ini mul~ip~r!q~~;~~,9<~;~~,~a~~L~:!~~t~g~;~tV'apabila tergapat kekeliruandalam penetepal'lK~putusa ,~" i~rQ+9Jk" ' b?lgalmana mestmya;

. ' - ,; :_J.:;~\t.---'t~.~. .- .l' _~A1 - ." .'ltg",1i <, ql Cibinong:;

;t;!~:'~jli~:l%~~~jJ!!?w~g~a': 1);'-' 'Le>pt' ~'. 2015

Tembusan:1. Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan Republik Indonesia;2. Yth. Gubernur Jawa Barat;3. Yth. Bupati Bogor Melalui Sekretaris Daerah (sebagai laporan);4. Yth. Kepala Dinas Pendidikan ProvinSi Jawa Barat; ,5. Yth. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bogor;6. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor; . ..,7. Yth. Camat Cibungbulang; .8. < Yth. Kepala UPT Pendidikan Kecamatan Cibungbulang;'9. Yth. !<epala Desa Galuga KecamatanCibungbulang;

1 ,

-. NOTARIS

..•..

!

.SIT! ZAENAB, SHeSK. MENKEH DAN HAM RI NO. C-1707.HT.03.01-Th. 2002

TANGGAL 5 NOVEMBER 2002JL. Raya Ciomas'No. 101

Ruko Grand Ciomas No. 12Ciomas - Bogor

,-_______ .. d.__ ..••••• ~ ••• -~=--~•..

AKTA

NOMOR "I"~"".\JQ,"" •••• I"' ••••••••••••••••••••••••••••••••• a a •••••••. , ••••••• I

TANGGAL' 27{ MeL 201'0, .••••••••••••••••••• L •••••••• U •••.•••••••••••••••••••••••••••••••

. SALINAN

• -~' ••• '.~'~ *~ :~'. I', ~'•.• '~:~'.'. ~ •• ,'. ii',. ~•••• ~rr'A_J?n~. ~••••••••••••••••••••••••• '••• e... ,.. " •...... ,"

".'~~l:::-;..:~.j~:;;Z~(~;~.;~:~~.{.j~;:~:.;'~':i:~:.;(3:X41WJM~'?~nrrA]W~. ~~~4~~. ",I ••••• "' II ••••••.:;;;;;%~~t~ij1f.:.¥;;.:; """""... • • • • • •.•.• • • ' •• 1_' ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • ••••• II • • • • •• • •",' ...,,"., - .

~' .....

...".; .... ",.:,

I.~'.~=U --

.~ ' :;.

~,~t~..~:"~.~:~.-,...-_r-~-~.-"..-"...-.--------------~----------------------

~t ,;:;.'\Nr)f{ {.JOT!,JZlS~~..~.~'j!!Z,.:\Et.JltB, S"hi

'. !:'::;'J Ci01Jl3S RII!W Granr! C(iomas r10.1~

~i(' '(: (0:':~1)~~~.=,~,~.:.~~:,::.~.~~.~,~~,

• AF;:rA. PEND IRIAN

YAYASA'H "pRASETYA KUSUMA BAHGSA"NomOI : (\1;1

Kabllpaten Bogar, pemegang Kartu Tanda Penduduk ---!'lomo.r- 32.C!':\.Cn.2.40277.06647, 'yanq berakh,ir rdngg

a-

t.3l"IS19a1

24-02~201:1 ((\\.:dr .•\..i:L\..ih empat. chiaribtl ------ -_.-

._ • .' _ r' ,... ' _,. .', : ... ",. , • .. r. i": '.. ' I'1:1, ~celU.r ah.:ld f a ~1el.:lJ.: .:1L, ~,l;~1-d.1I1d ~,.:Id ,-,], IAUd.:\ , .

t.ujuh), pe93'.,Jai NE:qeri :c~ipil, Warga Negara --------

I nd 011 F: ::Li. ;:1, bi;':r \~c,flll::.;')t t111'1 (l :1 '\ ':.\1. E,oq or, Ell ~d. t A=lri -

Bandar- L;.=rwpunqpada t.;.=m99a1 24-02-1977' {duapulutl

ernpat. Feb.ruari ~ieribu ~iembiLH;1.~at.\.l~itUjUflpuluTl ----

tl'(~~~IOl~~' • --------------------------------------. )1.'." ~ I.,_t.~r .• '

\2. -Tuan i_ iUtmAN iSMAiL, sarjan" Sosial, lahir <li-

\

BOgOr pacta t.anggal 01-()ij -1972 (sat.tl J\gust.u=t :::eribu-

sernbilanratu=1 t.ujuhpuluh dua) I Do=ten, W'arga Negara-

I ndone=li a, bex't.empat. t.ingg 31 eli Bogc)r, Jalan ------panq~~alan fl.aya Nomor 61'j, p,u}am Tetangga 001, Fmkun-

Wa.r'lJa 002, Kelurahan C:ibulutl, Kecamat.an B()90r -----

ut.ara, Kat.a Bogor, peme9an,q Kart.u 'randa Pellduduk --

NomoI .Jalafl P;:lf1q}:C11.]n \',;1',':', NomoI"' 6i3, Rukl.lT'l Tet.angga

001,. Fmkt1fJ \llar~ra 002, KE~lu.r'ahan cibuluh, Kt;?camat.an-

B090r"ut.3r-a, Ke,t.a BOqOl: / f'eme9anq Ka.rt.u Tanda -----

Pendtldu}~ Nomor '32. 710':;:. C1101372. 0016, yang berakhir -

hingga tangga1 01-08-.2013 (satu Agustus duaribu ---tigabelas) ; .- -- -- -- --'- -- -- -- -- --- - 2 - - -- ---

J3 •-'l'uan 'fR:IHl\R'l'A AGOSiNDRiYANA,.g arj ana Pendi<li karl, -

1. -Tuan BAi'U FErsRAN PRASETYO, Hagister Sains, lahi~~ di

--:::::::==...,Pada ha.r"i ini, Kami:::, t.an~19al 27--0~1-2Cil0 (~h.lapllhlh ---

t.ujuh !"le:i duaribu ~iep\.ll\.lh)I pulall 1/5.30 \IlIB (en3mbelas

lel:1ih t:iqaT:~uluh meni t. \i{a}~tu Indone::tia bagian Barat.). -- ~ .

--Ber-rI8d?pan denq8fl ~laya, SITI ZAENAB, Sarjana Huk.um,

j'Jotari::: Kabupat.en BOSlor, clenq an elihadiri oleh sa~~::ii

":"'':'" ':~!.•.•.""''':.-'

•..

; •.Ij

,,'

[,J. •:[.\ ,_ ...•, .,." ~D""UmD .••...wDD~DDD""/""/"".&VDD""/"".&V""d/DUU"".&VU.uP"".&V.uP""/"",,! ~~ ••••~

~ 0:;"/ '(I ) \, " ~~ ' , ., [', ""." /,i~"'~~ .. .. .., . .1",( ~(b,' ,d~1\',~~,'~,~ ~4\ . ." i<'f;~ \~:}~~:': ..~,~~i ,,~~~~ KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLlK INDONESIA ~~ DffiEKTORAT JENDERAL ADMlNISTRASI HUKUM UMUM ~~ ~~ KEPUTUSAN MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~~ NOMOR: AHU-3134.AH.Ol.04.Tahun 201'0 ~

~ ~~ T~TANG ~~ ~~ PENGESAHAN YAY ASAN ~

~ ~~ ' MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ~~ ~,

~ Membaea: Sura< permohonan dari Notaris Sili :bienab, SH nomor 081NotNJl/201O tanggal 23 JuJi ~~ 2010 perihal permohonan pengesahan anggaran dasar Yayasan Prasetya Kusuma Bangsa ~~ yang diterimatanggal27 Juli 2010; ~~ ~~ Menimbang : Bahwa _lab dilakukan penelitian lerhadap Akta Pendirian Yayasan yang di sampaikan ~~ kepada Kementerian lIukum Dan Hal< Asasi Manusia, akta lersebut lelab memenuhi ~~ syarat sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan, sehingga dapat ~

~ ~ .~~ Mengingat: I. Undang-undang Nomor 16 Tabun 200 ltentahg Yayasan (Lembaran Negara Republik ~~ Indonesia Tahun 2001 Nomor 112, Tambahan Letnbaran Negara Republik Indonesia ~~ Nomor 4132) juncto Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2004 ~~ tentang Perubahim atas Undang-undang Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan ~~ (Lembaran Negara Rep~bIik Indonesia Tahun 2004 Nomor 115, Tambahan Lembaran ~~ Negara Republik indonesia Nomor 4430); ~

.~ 2. Pei-aturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 68 Tahun 2008 lentang Pelaksanaan ~~ Undang-undang tentang Yayasan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 ~~ Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4894); ~

~ ~~ MEMUTUSKAN ~~ ~~ Menetapkan ~~ P'ERTAM,A M b 'k P h Akt P d" ~~ em en an engesa an a en man: ~~ ~~ YAY ASAN PRASETY A KUSUMA BANGSA ~~ NPWP : 31.205.308.5-434.000 ~

~ ~~ berkedudukandi Komplek Bukit Asri Biok C.22 Nomor 07-08, Rukun Tetangga 01, ~~ Rukun Warga 013, Desa Pagelaran, Kecamatan Ciomas, Kabupaten Bogor, sosuai ~i dengan Akta Nomor 06 tanggal 27 Mei 2010 yang dibuat oleh Notaris Siti Zaenab, ~~ SH berkedudukan di Kabupaten Bogor. ~~ ~~ KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. ~~ ~~ ~

~ ~~ Ditetapkan di Jakarta ~~ pada tanggal 02 Agustus 2010 ~

~ ~~ A.n, MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~ ~

~ ~~ . ,~

~ "'. I 1I20 198810 1001 ~~ ST (~\. _::'\ ' , " " ~~///////",)I~ '~ ,~~/////////////////U////////QY//////////////////////////.T//u//////d

f~ "~~H) ,--- •...... ,..

," ~

••

---~'-'-'r:~;:i.:;';::~;.1u !~,~:~r;.l_:~::lt. }\ CJll~;tU:;: du aI.1. btlI

! c: l'"f!!_ ':1 ' ~ t. I:::'(:': 1 ;:1 ~~i).. .._...,.....- ...-~....-.,...- .~..- - ..~-.-"0"

l:1 - C'."'- :',.,-' .':; "-. ,". ~" .c' t; "" "\ :L Jr.., (~ ,.. .... 1. ':; :;~;."yi- .•-i .,.. .., "r- "(' C' t '"'E',.o.~. ,., .. -."'.'.•• ~ '''''':.l~'';:.''"~' _.~.." _"."':.'~''''C_C. c '.,J,l.,.~..•.,h" ,"i )':.>.1 ! .•, ~.jJ':.(U.rd='1

rl':lr <"["'-1"""'"'+:< [';p"f'j"l':.1"'~=' V-:.t'T-:l''''-:,r' .t""r.c.r.J""1r "''''l-t).)•• :... .} .• '""'!. l.~, I~~, l...•. ~_:-ae ;;..... '::.. 'L .• ::~;' :..~ ".: ".:.. .• ,J,1t .1:••••.•1 ,:..••.• ~ • -..... ~ • .,... ,.it..... \...~ ....••.;:••1 ' - - - -- - -

~:)erwenan{~~-----------------------------------------

---------------------- Pa2;a.l 44 ----------------------

I----------~---~-------- P3sal~Mengenai pel~ks~na2~ 3jta ini (tan akit~atny3 ~~ar3 -----

~:aya,

. -" ,... .,

ril2rfl!.lll.n "to ~?:rf~~:~a t.pihak

\_nar~ na""h~~~n t.~_l•.~,..h_ r ~_ -L'. ti ..,.;:.'JI;J \,;-~••.~.L ••t.. .

-======"

,.,.~

j.;:1i

.,iJ

J

i 1'.~abl..lpat.en 80';1or I Ferne.;!ar<~ Jr.:artu 'Yanda f'enduduk ---IIN<)tu()r :32.D:3.1'?1.0()2/2:37Q!(208~):328 ; --------~._-----

12. -!,icr~.:l N'J.'!;, ,Il.FFI':',!1JJI ";'UNLIl.P.TI, 2,.?l.l:jarJa Pendidikan, - .. _,

12hi .r" (~i £:2 n(~tlrll~( r:~a(1a t.an'9 -931 ::'::~r- (){:;-1~)7~, «h~J~.q;)t}lllIJ-

"':~<:'\"" '1 :'C \".::1'-.=: ;""":"j'r"l":\.'l' ";,., ----- .. ---.-.-'~, •..•••.....•• _ •• $. __ •••. I- •..- ~,,'_4_,.L ~t. ~ "'4~"

Ru}o,Jrj-

[-seaera setelah akta inJ. 52V3, Notaris bacaka~ kep2da-F\.:~:1:':3 i) '2. n9 h.3:'.::i::?~F} ,~:t.3n -5;.'3f'.~5:j_ - >~ '.; ~'.:':::i{ ~~~'~k-~ a ~.ct,a i r~i. cii t a:n.:~:~:3

'I'-[\~-,:If''Cle!\'j'~,,,.~~;'",:}:r-,l •...,p.,rl.I'3~I.~ ~ C~l'{.l~','.'::~ \",C~"~~li~ooo.)k::~r) "":11.' t"l t1.'{I ":.J ~-',.~.- 0 •••. '''''_ .• ' ..-' ",:,t,e.,. '."'-'",., ...•_ "'''t ..•, '" , .....~...•.;....J. •••• t,~' .L ' •. ,-.

ft "'rl'!)'" '" 1-1"r' (\ "'r- '='::' t' J ,-'(',1" r~'[ ";'" ,....••~ ,".,', "," ...•'" r.,t1. ~'l'" - - _. - - _ ..•... - ,••..• :.., ~ •. :... J _,.:1 _ ...~ J _~... . t _' _0' __ 0 .:..J. ° '~4 •. 0 ~ ~ ';.', :... 4 t ~•. 1.... .• ° I,,;J: I •

\

'!'1.:inut.~ .?!~~t..:lirJi t.elah cht.::'l;:iar.ar,::;ar,.i (;tHj~\arJ ::~8mpUrfj3-

":11h'.'J'l.k,.\I'~ 'i':';'l~":\""l') '.':\! I !:.\!: ',' 'i,"; .'. ;1:\.' l~"!!\'/! 1','/.\,-~==-::.:::..::=.:.:. ~.• -

-H~

8.H. j r

l