LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

HAND FOOT MOUTH DISEASE(PENYAKIT TANGAN, KAKI DAN MULUT)Elisabeth Emanuela Sephe, S. Ked

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes KupangFakultas Kedokteran Universitas Nusa CendanaI. PENDAHULUANHand-Foot-Mouth Disease (HFMD) ialah penyakit infeksi virus akut pada bayi dan anak dengan ditandai demam, erupsi berupa gelembung di mulut dan atau ruam kulit. Penyebabnya ialah virus Coxsackie A16 (paling sering), serta virus Entero 71, virus Coxsackie A5, 7, 9, dan 10 dan virus Coxsackie B2 dan 5.() Virus Coxsackie 16 menonjolkan pola penyakit enterovirus yang nyata dengan masa tunas pendek 4-6 hari dan menunjukkan pola penyakit musiman yaitu musim panas dan gugur.() Virus bisa ditemukan di hidung, sekresi faring, saliva, cairan vesikel, dan tinja pasien. Tahun 1997 terjadi outbreak HFMD di Asia dan Australia dan 31 kasus meninggal di Malaysia. Tahun 2009 terdapat 8 kasus HFMD yang dikenal juga sebagai influenza Singapura. Tahun 2010, untuk kesekian kalinya China melaporkan outbreak dengan kasus tercatat sebanyak 756 anak, dan yang fatal ialah 40 orang.Infeksi terjadi dengan cara oral-fekal atau melalui singgungan dengan lesi kulit atau sekresi orofaring. Terjadi viremia diikuti oleh invasi pada kulit dan selaput mukosa. Terdapat apoptosis tersebar luas menandakan terbentuknya lesi yang karakteristik. HMFD dengan masa inkubasi 3-7 hari, biasanya berlangsung ringan dan dimulai dengan demam ringan, anoreksia, malaise, rasa capek, referred ear pain, dan nyeri tenggorok. Dua hari kemudian di orofaring mengalami inflamasi disertai vesikel yang tersebar di lidah, mukosa bukalis, faring belakang, palatum, gingival, dan lidah. Pada 1-2 hari berikutnya timbul ruam kulit yang tidak gatal berupa makulopapel, vesikel dan pustel. Ruam ini terdapat di tangan, kaki, dan paha atas/genitalia. Vesikel sering dijumpai di tangan, kaki, dan pantat. Ruam menghilang dalam sekitar 7-10 hari.(1) Virus Coxsackie 16 seringkali menunjukkan kelainan kulit, terjadi secara subacute, kronik, dan berulang. Akhir-akhir ini enterovirus 71 merupakan penyebab timbulnya wabah penyakit mulut, tangan dan kaki.(2) HFMD dengan penyebab virus Entero 71 dapat berlangsung berat dan sering disertai dengan komplikasi berupa ensefalomielitis, edema paru neurogenik, perdarahan paru, renjatan dan dapat meninggal dalam tempo cepat.Diagnosis sesuai anamnesia menunjukkan bahwa anak mengalami demam, lalu timbul gelembung/luka di mulut yang terasa nyeri, dan ruam di tangan, kaki, dan bagian tubuh lain. Secara fisis terdapat kenaikan suhu tubuh, vesikel/ulkus di mulut, telapak tangan dan kaki. Pemeriksaan laboratorium darah tepi biasanya tidak menunjukkan kelainan berarti. Pemeriksaan serologi untuk menetapkan kadar antibody masa akut dan rekonvalesen, serta pemeriksaan virology dengan cara biakan atau dengan reaksi rantai polymerase. Diagnosis bandingnya ialah herpangiana, herpes simpleks, herpes zoster, eritema multiforme (sindrom Steven Johnson), dan penyakit Kawasaki.(1) Tidak terdapat obat spesifik untuk HFMD. Pengobatan simtomatik diberikan untuk demam, dan nyeri yang ada.(1) Tidak/belum terdapat vaksinasi untuk HFMD. Pencegahan yang lazim dilaksanakan ialah menghindari kontak dengan kasus HFMD, kebersihan personal dan lingkungan menjadi perhatian penting, seperti sering cuci tangan dan membersihkan peralatan.(2)Prognosis dari HFMD adalah sangat baik, sebagian besar kasus sembuh sempurna. Mortalitas Taiwan (1998) adalah 8% karena edema paru.(1),(2)II. KASUS

Kasus Rawat Jalan di Poli AnakAnamnesisDilakukan pada tanggal 1 Mei 2013 Jam 10.00 WITA di Poli AnakAlloanamnesis : Ibu Pasien Identitas :

Nama

: An. EPJenis kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 28 Mei 2012Umur

: 11 bulan.

N0.MR

: 34.45.33

Identitas Orang tua :

Nama ayah/ibu: Tn.NP /Ny. EPPendidikan: S1/SMAPekerjaan

: PNS/IRTAnak ke

: 2 dari 2 bersaudaraAgama

: KatholikAlamat

: BTN Kolhua blok Zb No.5Pembayaran: Umum

Keluhan utama : Timbulnya bentol- bentol merah di kulit Riwayat Penyakit Sekarang :

Bentol-bentol merah timbul sejak 3 hari SMRS. Awalnya timbul di dalam mulut pada pipi bagian dalam, kemudian 1 hari setelahnya timbul bentol-bentol merah pada punggung tangan dan daerah dibawah lutut. Muncul pada kedua tangan dan kaki. Bentol-bentol merah semakin banyak sampai pada lengan dan pergelangan kaki dan pantat. Bentol pada pantat terjadi pada 2 sisi, kiri dan kanan. Bentol yang timbul berukuran kecil seperti butiran debu yang agak besar, namun merah pada kulitnya sebesar kancing baju yang kecil. Panas (+) 1 hari sebelum timbul bentol-bentol, panas terus menerus sampai hari ini (saat datang ke poli), panasnya bukan panas tinggi tetapi badan anaknya hangat-hangat saja. Kejang (-), menggigil (-), keringat (-). Nafsu makan anak menurun sejak badan anak panas. Anak menjadi sangat rewel dan menangis terus saat bentol-bentol timbul sampai sekarang. (saat dibawa ke rumah sakit). BAB dan BAK lancar. BAB padat warna kuning, darah(-), lendir(-) dan BAK warna kuning terang dan bening. Mual (-), muntah (-), mencret (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), gusi berdarah (-), mimisan (-). Riwayat penyakit dahulu :

Anak belum pernah menderita yang sama. Ini kali pertama.

Riwayat penyakit keluarga :

Di rumah tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Ibu tidak mengetahui apakah anak tetangga juga mengalami hal yang sama.

Riwayat kehamilan :

G1P1A0. Ibu tidak pernah sakit selama hamil. Ibu minum obat tambah darah, vitamin dan kalak selama hamil yang didapat dari puskesmas, dan ibu rajin ANC di puskesmas.

Riwayat persalinan :

Ibu melahirkan spontan di RSUD ini ditolong bidan. Bayi lahir langsung menangis dengan BBL= 3500 gr dan PBL= 50 cm.

Riwayat imunisasi :

Diakui lengkap. Terakhir mendapat campak 2 bulan yang lalu di posyandu. Riwayat makan :

Anak masih ASI. Riwayat ASI eksklusif sampai 6 bulan. Saat ini anak makan bubur yang dicampur dengan kuah sayur dan sayur, ikan atau daging. Anak makan baik sebelum sakit.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik umum

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, anak menangis saat diperiksa.Pemeriksaan antropometri : BB= 9 Kg PB= 76 cm

Status gizi : Gizi normal (berada antara -1 SD dan median)Tanda Vital : Suhu= 37,7 0C, RR= 50 x/menit, N = 140 x/menit Pemeriksaan fisik rutinKulit : pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor < 2 detik (baik). Eritema (+), papul (+), vesikel(+)Kepala : bulat, normocephal. Ubun ubun besar belum menutup dan kecil sudah menutup, datar.

Wajah : simetris.

Mata : konjungtiva anemis (-), ikterik (-), petekie (-), secret (-), udem(-), cekung(-)

Hidung : Rhinore (-), deviasi septum (-), napas cuping hidung (-).

Mulut : mukosa bibir merah muda dan kering, tampak ada ulserasi pada bucae dextra-sinistra dan palatum durum-molle. Ulcerasi luas berwarna merah keunguan. Vesikel yang eritem pada bagian atas labium superior dan lateral labium di sudut bibir kanan. Lidah : atropi (-), warna merah.

Leher : KGB tidak terlihat dan teraba

Thoraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : redupAuskultasi : bunyi jantung I/II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada simetris, Retraksi dinding dada (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi napas Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung, ikut gerak napas

Palpasi : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba. Turgor kulit abdomen < 2 detik.

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Reflex Fisiologis: KPR (+)Reflex Patologis : Babinski (-), Oppenheim (-) Status Lokalis

Terdapat vesikel kecil yang eritem di daerah dorsal palmar, regio brachium dextra-sinistra, kruris dextra-sinistra dan gluteus dextra-sinistra. Terdapat ulserasi pada mukosa bucae, palatum durum-molle dan labium superior dan angularis labium dextra. Ukuran bervariasi dari 0,2-0,8 cm. ulserasi berwarna merah keunguan.Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

Resume : Seorang bayi laki-laki usia 11 bulan datang ke poliklinik anak dengan keluhan utama bentol-bentol merah pada kulit. Demam 1 hari sebelum timbul bentol-bentol sampai sekarang, demam terus menerus. Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit sedang, compos mentis dengan BB 9 Kg PB= 76 cm, Tanda Vital : Suhu= 37,9 0C, RR= 50 x/menit, N = 140 x/menit. Terdapat vesikel kecil yang eritem di daerah dorsal palmar, regio brachium dextra-sinistra, kruris dextra-sinistra dan gluteus dextra-sinistra. Terdapat ulserasi pada mukosa bucae, palatum durum-molle dan labium superior dan angularis labium dextra. Ukuran bervariasi dari 0,2-0,8 cm. ulserasi berwarna merah keunguan.Diagnosis Kerja:

HMFD (Hand-Foot-Mouth Disease) atau Penyakit Tangan, Kaki dan MulutPenatalaksanaan : Paracetamol syr

Follow Up :

Pasien dan keluarga baru berhasil dihubungi tanggal 14 Mei 2013 melalui telepon. Ibu Pasien mengaku bahwa anaknya saat ini sudah dalam keadaan baik-baik saja. Bentol-bentol merah pada kulit tangan, kaki, pantat dan mulut sudah hilang 4 hari setelah pulang dari Poliklinik anak pada hari Rabu, 1 Mei 2013. Sekitar hari Minggu, 5 Mei 2013 bentol-bentol merah pada kulit tangan, kaki, pantat dan mulut menghilang sempurna tanpa bekas. Bentol-bentol tersebut menghilang perlahan sejak hari jumad. Ibu tidak bisa ke Poliklinik pada hari yang ditentukan karena mereka sekeluarga ke luar kota kupang (Soe). Ibu mengaku gejalanya berkurang setelah anaknya minum obat dari dokter. Obat yang diminum ada 2 macam, salah satu obatnya adalah paracetamol dan obat yang lain ibu tidak tahu. Obat dikonsumsi anak sampai habis.

III. DISKUSIHFMD atau Sindrom tangan, kaki dan mulut merupakan penyakit infeksi virus dan biasanya ringan yang sering terjadi pada anak yang lebih muda dan 95% terjadi pada anak usia < 5 tahun dengan ditandai oleh timbulnya vesikel pada tangan, kaki dan mulut.() Pada kasus ini, bayi didiagnosis sebagai HFMD atau SKTM karena pada bayi ini ditemukan vesikel pada tangan, kaki dan mulut, usia bayi sendiri 11 bulan merupakan usia di bawah 5 tahun dimana tingkat kejadian kasus HFMD pada usia < 5 tahun sebesar 95%. Selain itu, timbulnya gejala pada anak ini sesuai dengan kronologi mekanisme timbulnya HFMD dimana pada HFMD masa inkubasi 3-7 hari, biasanya berlangsung ringan dan dimulai dengan demam ringan, anoreksia, malaise, rasa capek, referred ear pain, dan nyeri tenggorok. Dua hari kemudian di orofaring mengalami inflamasi disertai vesikel yang tersebar di lidah, mukosa bukalis, faring belakang, palatum, gingival, dan lidah. Vesikel dapat berubah menjadi ulkus kecil berukuran 4-8 mm, dangkal/datar dan dikelilingi oleh eritema.(1),() Kelainan di dalam mulut berupa ulcera seluas 4-8 mm. Lidah dan mukosa pipi seringkali menunjukkan gejala ulcera.(2) Pada 1-2 hari berikutnya timbul ruam kulit yang tidak gatal berupa makulopapel, vesikel dan pustel. Ruam ini terdapat di tangan, kaki, dan paha atas/genitalia.(1) Vesikel sering dijumpai di tangan, kaki, dan pantat. Tangan dan kaki terasa kaku disertai vesikel sebesar 3-7 mm, biasanya berada di punggung tangan, tetapi juga sering dijumpai di telapak tangan atau telapak kaki.(2) Pada kasus ini, bentol-bentol yang timbul diawali dengan demam 1 hari sebelumnya. Demam yang dirasakan terus menerus dan bukan demam tinggi dan anak menjadi sangat rewel dan menangis terus disertai nafsu makan menurun. 1 hari setelahnya timbul bentol-bentol merah di dalam mulut pada pipi bagian dalam, kemudian 1 hari setelahnya timbul bentol-bentol merah pada punggung tangan dan daerah dibawah lutut. Muncul pada kedua tangan dan kaki. Bentol-bentol merah semakin banyak sampai pada lengan dan pergelangan kaki dan pantat. Bentol pada pantat terjadi pada 2 sisi, kiri dan kanan. Bentol yang timbul berukuran bervariasi dari 0,2-0,8 cm. Pada kasus ini, juga terdapat gejala enanthem dan exanthema. Gejala enanthem dan exanthema 100% dijumpai pada anak-anak muda dan 38% pada anak sekolah, 11% pada orang dewasa.(2) Anak dapat iritabel, dan mengalami diare namun pada kasus ini anak menjadi iritabel tetapi tidak mengalami diare. Pada kasus HFMD dapat dijumpai hanya salah satu ruam yaitu di kulit atau mulut saja.(1) Namun pada kasus ini, ruam terjadi di kulit dan mulut.Mekanisme terjadinya lesi pada mukosa mulut, kulit tangan dan kaki diawali dengan masuknya virus melalui fecal-oral atau kontak dengan lesi kulit atau sekresi oral seperti air ludah yang telah terinfeksi virus sebelumnya, dimana setelah virus berhasil masuk, virus melekat dan bereplikasi pada area yang mudah terkena pada faring atau pada bagian distal traktus gastrointestinal. Setelah memperbanyak diri (bermultiplikasi) di jaringan limfoid submukosal, virus berpindah ke kelenjar limfa regional yaitu leher dan mesenteric (usus) dan menghasilkan minor viremia yang bersifat sementara dan tidak terdeteksi. Kebanyakan infeksi bersifat subclinical dan replikasi virus berhenti atau terhenti oleh mekanisme pertahanan tubuh host. Lesi pada mulut dan kutaneus merupakan hasil dari infeksi sekunder pada pembuluh kapiler darah selama terjadi viremia.() Virus yang berkembang dan beredar dalam darah sehingga terjadi viremia, kemudian virus menginvasi kulit dan membrane mukosa. Virus menyebabkan apoptosis sel yang luas sehingga terjadilah ulserasi pada mukosa mulut, dan timbul vesikel yang eritem pada kulit. Saat virus berhasil masuk kemudian virus berkembang dan beredar dalam darah menimbulkan gejala klinis berupa demam ringan, anoreksia, malaise, rasa capek, referred ear pain, dan nyeri tenggorok. Namun ketika virus berhasil menginvasi kulit dan membrane mukosa dan menyebabkan terjadinya apoptosis sel yang luas dan infeksi sekunder pada pembuluh kapiler darah maka timbul gejala berupa inflamasi disertai vesikel yang tersebar di lidah, mukosa bukalis, faring belakang, palatum, gingival, dan lidah. Semakin luas invasi virus dan infeksi sekunder yang terjadi pada kulit organ lain maka dapat timbul ruam dan vesikel di tangan, kaki, dan paha atas/genitalia.(1),(6) Penyebab paling mungkin untuk kasus ini adalah virus Coxsackie A16. Karena kebanyakan kasus HFMD yang terjadi disebabkan paling sering oleh virus Coxsackie A16.() Coxsackievirus merupakan salah satu tipe enterovirus yang termasuk dalam famili picornaviridae di mana virus ini kecil, tidak memiliki selubung, dan merupakan virus RNA rantai tunggal. Virus Coxsackie 16 menonjolkan pola penyakit enterovirus yang nyata dengan masa tunas pendek 4-6 hari dan menunjukkan pola penyakit musiman yaitu musim panas dan gugur.(2) Virus didapatkan di hidung, sekresi faring, saliva cairan vesikel, dan tinja pasien. Pada kasus ini masa tunas yang terjadi lebih singkat 3 hari sampai gejala prodromal dan lesi pada kulit dan membrane mukosa timbul. Selain itu, kasus ini terjadi pada musim panas dimana iklim kota kupang saat ini panas dengan suhu kisaran rata-rata 23-32 0C.() Enterovirus 71 sangat tidak mungkin untuk menjadi penyebab terjadinya HFMD pada kasus ini, walaupun secara epidemiologi pada beberapa tahun terakhir ini mengatakan bahwa justru Enterovirus 71 merupakan penyebab terjadinya HFMD di beberapa negara di Asia Tenggara seperti Taiwan, Singapura, Australia, Malaysia, Japan dan Vietnam sejak 1997 sampai tahun 2011. Selain itu, Enterovirus 71 biasanya disertai dengan diare dan manifestasi neurologik seperti Poliolike syndrome, Aseptic meningitis, Encephalitis, Encephalomyelitis, Acute cerebellar ataxia, Acute transverse myelitis, Guillain-Barr syndrome, Opsomyoclonus syndrome, and Benign intracranial hypertension. Hal ini terjadi karena Enterovirus 71 dapat menginduksi dan menginvasi lapisan/substantia gricea system saraf pusat (otak dan medulla spinalis). Pada kasus ini, tidak disertai diare dan manifestasi neurologik sehingga Enterovirus 71 bukan penyebab terjadi HFMD pada kasus ini. HFMD pada kasus ini dapat pula disebabkan oleh virus coxsackie A5, A7, A9, A10, B2, and B5. Namun untuk diagnosis pasti etiologi dari kasus ini membutuhkan pemeriksaan serologi, hapusan permukaan mukosa atau vesikel atau specimen tinja atau pemeriksaan menggunakan PCR untuk mengetahui strain dan jenis virus.(3),(6)Pemeriksaan penunjang untuk kasus ini tidak terlalu dibutuhkan. Diagnosis HFMD dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.(3) Pemeriksaan laboratorium darah tepi biasanya tidak menunjukkan kelainan berarti. Pemeriksaan serologi untuk menetapkan kadar antibody masa akut dan rekonvalesen, serta pemeriksaan virology dengan cara biakan atau dengan reaksi rantai polymerase tidak dapat dilakukan karena membutuhkan peralatan dan biaya yang banyak.(1) Pada anak yang sakit, hasil tes darah lengkap menunjukkan peningkatan leukosit, adanya atypical limfosit, peningkatan serum CRP(C-reactive protein), Serologi positif jika penyebabnya adalah virus. Virus penyebab dapat diisolasi dari swab vesikel, permukaan mukosa atau tinja untuk mengkonfirmasi penyebab pasti infeksi virus yang terjadi namun biasanya tidak terlalu penting. Dapat juga dilakukan biopsi kulit yang terdapat vesikel menunjukkan karakteristik histopatologik yang ditemukan pada kaki, tangan dan mulut.(3)HFMD dapat di diagnosis banding dengan herpangiana, herpes simpleks (Oropharyngeal Herpes Simplex Infection), herpes zoster, eritema multiforme major (Sindrom Steven Johnson), dan penyakit Kawasaki, Campak (Measles) dan Varicella.(1) Berikut tabel yang membedakan HFMD dengan penyakit-penyakit yang lain yang juga memiliki gambaran klinis serupa :(4) Tabel 1. Diagnosa Banding HFMD

Hal yang membedakanHFMDHerpanginaHerpes

Simpleks (Oropharyngeal Herpes Simplex Virus Infection)

Herpes

Zoster

EtiologyVirus Coxsackie A16 dan A5 adalah serotype yg paling sering. Virus Coxsackie A9, A6, dan A10 virus coxsackie B1, B3, dan enterovirus 71.Coxsackie A (A1 to A10, 16, 22), coxsackie B (B1 to B5), and echoviruses (3, 9, 16, 17, 25, and 30) are the most common causative pathogensHerpes simplex virus type 1 (HSV-1; usually infections above the waist)

Varicella-zoster virus (VZV).

Incubation period7 days (range: 4 to 7 days)Lesions last