HEMOROID

Putu Hendra Sukmawan (08700281)

DEFINISI

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka

diperlukan tindakan.

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular

yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi

dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior,

terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis

mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di

dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga

posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3),

yang oleh Miles disebut “Three Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil

tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

- Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke

dalam lumen

- Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

- Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari

(reposisi manual)

- Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi

akan keluar lagi)

ETIOLOGI

Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin

penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh

darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara

progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal

di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu

faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran

balik venosa.

FAKTOR RESIKO

1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter

menjadi tipis dan atonis.

5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi

hormon relaksin).

6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam

rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

GEJALA DAN TANDA

Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul

pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh

faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan

faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan

yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena,

darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan

intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan “darah arteri”.

Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan

disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini

perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya

hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa

didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam

merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat

menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat

trombosis yang luas dengan udem dan radang.

PEMERIKSAAN

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan

tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan

dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan

karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila

hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin

akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur

hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan

biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rectum.

1. Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.

Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk

membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2. RT

Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba

bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat

dengan dasar yang lebar.

3. Anoskopi

Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi.

Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat

diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada

ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan

sebesar-besarnya.

Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan,

banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4. Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena

hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. (4,5)

5. Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

DIAGNOSA BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu

dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga

harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh

darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan

apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang

lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia

karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia

terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun

Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak

dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan

sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

PENATALAKSANAAN

Terapi non bedah

a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan

tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas

makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi

usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek

anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem

umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan

kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan

hangat juga dapat meringankan nyeri.

b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam

minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di

bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis

mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan

pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi,

prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang

disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan

terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang

lebih parah atau prolaps.

c. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang

karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol

dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator

dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu

kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan

dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan.

Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.

Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan

cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka

krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet

dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi

proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi

ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran

darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya

nekrosis.

Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita

hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang

dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.

Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong

segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan

pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm

dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus

digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis

akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau

dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler

(menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

a. Bedah Konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan

di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas

linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang

jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah

pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat

dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan

eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara

keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah

kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara

longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura

rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.

Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas

seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi

sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan

jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.

Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering

digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut

sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-

benar lumpuh.

b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga

tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada

bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat

banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada

saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan

selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti

terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser

12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam

waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat

jalan

c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau

Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik

Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan

sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di

depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya

adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani

untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.

Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis

mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena

jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu

dibuang semua.