Hari/tanggal/lokasi : …

Nama :

Umur :

No. RM :

S :

O : TD : … ; RR: … x/menit

N : … x/menit ; S : … 0C

Mata : CA ( )/( ) SI ( )/( )

Thorax : C/P ………

Abdomen : Buncit ( ) ; NT ( ) ; BU ( )

TFU …

LO : Kering ( ) ; darah ( ) ; pus ( )

Genital : V/V … darah ( ) ; lendir ( )

Ext : AD ( )/( ) ; OE ( )/( )

A :

P :

Nama :

Umur :

No. RM :

S :

O : TD : … ; RR: … x/menit

N : … x/menit ; S : … 0C

Mata : CA ( )/( ) SI ( )/( )

Thorax : C/P ………

Abdomen : Buncit ( ) ; NT ( ) ; BU ( )

TFU …

LO : Kering ( ) ; darah ( ) ; pus ( )

Genital : V/V … darah ( ) ; lendir ( )

Ext : AD ( )/( ) ; OE ( )/( )

A :

P :

Lab terakhir :

Hb :

Ht :

Leu :

Tromb :

Prot :

Eri :

Gluko :

HbsAg :

Lab terakhir :

Hb :

Ht :

Leu :

Tromb :

Prot :

Eri :

Gluko :

HbsAg :