7/23/2019 Form Surat Permohonan Ijin Dispensasi Sakit Mahasiswa1

1/1

PERMOHONAN IJIN

Kepada :Yth. Bapak/Ibu Pengampu

Mata Kuliah _______________________ Kelas _________

Di

Tempat

Dengan Hormat

Bersama surat ini sa!a :"ama :

"IM :

Menga#ukan permohonan untuk tidak dapat mengikuti perkuliahan

__________________ Kelas ______ pada hari/tanggal ______________ karena

___________________________ $%ebutkan alasan sdr. se&ara #elas rin&i dan

logis'.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan benar #u#ur dan dapat

dipertanggung#a(abkan agar sekiran!a dapat diproses sebagai surat keterangan i#in

tidak mengikuti perkuliahan. )tas bantuan dan ker#asama !ang diberikan sa!a

sampaikan terima kasih.

Malang_____________

Men!etu#ui

Dosen Pengampu Mata Kuliah Yang men!atakan

_________________________ ____________________

*atatan :

+. %urat Keterangan %akit dari Dokter/Bidan/,umah %akit/Klinik

2. %urat Tugas Mengikuti Kegiatan dari -akultas/niersitas3. Mohon diketik komputer