1

SIJIL BERHENTI SEKOLAH

1.Nama:

2.Nama Bapa / Penjaga:

3.Nombor K/P atau S/B:4.Tarikh Lahir:

5.Tempat Lahir: 6.Bil. Kemasukan Sekolah:

7.Tarikh Masuk Sekolah Ini:8.Kedatangan:

9.Angka Giliran UPSR:10.Tahun UPSR:2013

11.Nama dan Sekolah Dahulu:

12.Kegiatan Luar:

a)Jawatan Khas:

b)Pasukan Beruniform:

c)Persatuan/Kelab:

d)Permainan:

e)Jenis Sukan dan Mewakili (Negara/Negeri/Daerah/Zon/Sekolah/Rumah):

(i)(iii)

(ii)(iv)

f)Acara Olahraga dan Mewakili (Negara/Negeri/Daerah/Zon/Sekolah/Rumah):

(i)(iii)

(ii)(iv)

13.Kelakuan:14.Tarikh Berhenti Sekolah:

15.Sebab Berhenti Sekolah:

16.Lain-lain:

17.Catatan:

....................................................................................................................

Tandatangan Murid Tandatangan & Cap Guru Besar

Tarikh:.........................................