Download - Trauma Muskuloskeletal
TRAUMA MUSKULOSKELETAL
Dr. HITAPUTRA A.W., SpB
PENDAHULUAN
KOMPONEN MUSKULOSKELETAL :
• TULANG => EPIPHYSEAL PLATE
• OTOT => TENDO
• SENDI
=> LIGAMENTUM
=> MEMBRANA SINOVIAL
=> KAPSUL SENDI
PENDAHULUAN
AKIBAT TRAUMA
• Tulang => fraktur
• Otot/tendo => kontusio/strain/ ruptur
• Sendi => dislokasi
=> haematrosis
=>Ruptur ligamentum
=> ketidak stabilan sendi
FRAKTUR
Definisi :Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas tulang
FRAKTUR
Klasifikasi klinis fraktur :1. Fraktur greenstick 2. Fraktur fissure 3. Fraktur komplit4. Fraktur komminutif 5. Fraktur stress 6. Fraktur impacted.7. Fraktur avulsi 8. Faktur kompresi
FRAKTUR
AA B
A. Tipe fraktur komminutif
B. Tipe fraktur obliq
FRAKTUR
Macam fraktur berdasarkan hubungan ujung fragment fraktur dengan jaringan sekitarnya sebagai berikut :
1. Fraktur tertutup
2. Fraktur terbuka
3. Fraktur komplikata
4. Fraktur patologis
FRAKTUR
Gaya atau trauma penyebab fraktur dapat berupa :
• Gaya langsung
• Gaya tidak langsung
Informasi mekanisme injury sangat penting
Menyebakan tipe fraktur yg berbeda
FRAKTURPada tulang panjang• Gaya twisting => fraktur spiral• Gaya bending dan kompresi => fraktur
tranversal disertai separasi triangular fragment butterfly
• Kombinasi twisting, bending dan kompresi => fraktur oblik pendek
• Tarikan tendon atau ligament => fraktur avulsi.
Pada tulang kanselous seperti vertebra atau calcaneal memberikan crush fracture yang komminutif.
FRAKTUR
a. Gaya langsung => fraktur transversal
b. Gaya twisting => fraktur spiral
FRAKTURDisplacement fraktur
FRAKTUR
Bagaimana mendiagnosa fraktur ?
AnamnesaPemeriksaan fisik
Pemeriksaan radiologi
FRAKTUR
Anamnesa :• Identitas penderita • Keluhan nyeri lokal dengan atau tanpa
disertai penurunan fungsi• Mekanisme injury, berat ringannya
trauma • Kapan terjadinya, tempat kejadian• Apakah sudah mendapat pertolongan • Siapa yang menolong, apa yang telah
dilakukan.
FRAKTURPemeriksaan fisik. • Look
– bengkak, deformitas (angulasi, pemendekan dan rotasi)
– luka => berhubungan dengan fraktur atau tidak– fat globule ada / tidak
• Feel – Diskontinuitas , krepitasi dan false movement– NVD? => periksa pulsasi arteri, status sensorik
• Movement– pergerakan pada distal dan proksimal dari fraktur
sesuai dengan toleransi pendirita karena nyeri => untuk menilai adakah keterlibatan sendi dan syaraf.
Cedera nervus medianus
FRAKTUR
Pemeriksaan radiologi.
• Harus meliputi dua sendi dan dua proyeksi.
• bahkan kalau diperlukan dua sisi dan dua waktu/kesempatan.
FRAKTUR
Dalam menggambarkan/mendiagnosa fraktur hendaknya meliputi :
1. Tempat fraktur.
2. Luas atau tingkat fraktur.
3. Bentuk atau tipe fraktur.
4. Hubungan antara fragment fraktur.
5. Hubungan fraktur dengan dunia luar.
6. Komplikasi.
Prinsip-prinsip Penatalaksanaan Fraktur
Terapi fraktur meliputi 3 dasar obyektif yaitu :1. Reduksi / reposisi : menempatkan kembali fragment tulang
pada posisi seanatomis mungkin. => dengan reduksi tertutup / reduksi terbuka
2. Mempertahankan reduksi sampai healing dan cukup untuk mencegah displacement (immobilisasi).=> 3 metoda yang lazim yaitu (1) fiksasi eksternal dengan cast atau splint, (2) traksi dan (3) fiksasi internal dengan nail, plate atau screw.
3. Mengembalikan fungsi otot, sendi dan tendon (rehabilitasi). => mencegah joint stiffness & disuse atrophy.=> dilakukan sesegera mungkin
Bagaimana fraktur itu
healing ?
Proses repair fraktur bermacam-macam berdasarkan pada:
• tipe tulang yang fraktur
• seberapa besar pergerakan pada tempat fraktur
Pergerakan ujung fragment diperlukan dalam pembentukan kallus
Pada tulang tubular dan tidak adanya fiksasi yang kaku, proses healing dalam 5 fase yaitu :
1. Fase Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma
2. Fase Inflamasi dan proliferasi seluler
3. Fase Pembentukan kallus
4. Fase Konsolidasi.
5. Fase Remodeling.
Fase destruksi jaringan & hematoma Putusnya pembuluh darah pada permukaan
fraktur Terbentuk hematoma pada celah frakturFase inflamasi dan proliferasi seluler. • Reaksi inflamasi akut • Proliferasi sel di periosteum dan kanalis
medularis. • Jaringan selluler menjembatani tempat fraktur• Bekuan hematoma secara lambat diabsorbsi• Neovascularisasi pada celah fraktur
Fase pembentukan kallus: Proliferasi sel-sel kondrogenik dan osteogenik Pembentukan tulang dan juga kartilago Sel osteoklas mulai membersihkan tulang yang mati Massa selluler dengan pulau-pulau tulang dan
kartilago immature membentuk kalus dan membelat periosteum dan permukaan endosteum.
Serabut tulang immature (‘woven ‘ bone) menjadi lebih mineralisasi
Pergerakan pada tempat fraktur menurun progresif Sekitar 4 minggu setelah cidera fraktur menyatu.
Fase konsolidasi : Aktifitas osteoklastik dan osteoblastik jalan terus Woven bone dirubah menjadi lamella tulang Osteoklas menggali melalui debris tempat fraktur Osteoblast mengisi celah antara fragment dengan
tulang baru. Berlangsung beberapa bulan sebelum tulang
cukup kuat untuk menopang beban normal.Fase remodeling:• Tulang baru yang terbentuk diremodel mendekati
struktur normal • Remodel melalui proses resorpsi dan formasi
tulang.
Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang kortikal dengan fiksasi internal yang rigid ?
Fraktur yang telah direduksi dan difiksasi internal :
• Fraktur site terproteksi dari stress dan bahkan seperti tidak fraktur
• Tidak ada stimulus untuk produksi kalus baik kalus eksternal dari periosteum maupun kalus internal dari endosteum.
• Konsekwensinya penyembuhan fraktur terjadi secara langsung dari kontak antara kortek kedua fragment => “primary bone healing”
• Di area fraktur, osteoclastic “cutter heads” menyebrangi fraktur site dan diikuti oleh “new bridging osteon”.
• Penyembuhan : langsung oleh “new bridging osteon” yang menjadi orientasi remodeling haversian pada axis tulang.
PERHATIAN !!
• Selama fiksasi, tulang terproteksi terhadap stress => “disuse osteoporosis” => dikenal sebagai “stress-relief osteoporosis.”
• “Stress-relief osteoporosis” akan kembali setelah removal of implant (ROI)
=> Sehingga setelah ROI tulang tidak boleh menerima beban yang berlebihan karena dapat terjadi fraktur lagi.
Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang cancellous
?
Yang termasuk tulang cancelous seperti metafisis tulang panjang, tulang pendek (cuboid, dll), tulang pipih (pelvis, costa)
Tulang cancelous seperti spons, terdiri dari trabekula yang tersusun dengan baik.
• Penyembuhan fraktur melalui formasi kalus eksternal dan internal
• Kaya akan suplai darah dan sedikit nekrosis tulang yang terjadi
• Area kontak permukaan fraktur besar / luas=> Healing lebih cepat dari pada tulang diafisis
Bagaimana penyembuhan fraktur pada kartilago sendi
?
• Kartilago sendi merupakan kartilago hialin pada permukaan sendi
• Mempunyai kemampuan healing dan regenersi yang sangat terbatas
• Fraktur melalui kartilago artikuler akan sembuh dengan scar fibrosa atau gagal healing secara keseluruhan
• Jika fraktur permukaan sendi dapat direduksi secara sempurna => sembuh dengan scar tipis => arthritis degeneratif lokal
• Jika terdapat gap arthritis degeneratif lebih serius => permukaan sendi menjadi irreguler dan pada akhirnya menjadi osteoarthritis
Bagaimana menilai penyembuhan fraktur
?
Status union dari fraktur dinilai dengan: pemeriksaan klinis :
tidak adanya pergerakan pada tempat fraktur => clinical union
pemeriksaan radiologi:adanya kalus yang menjembatani fraktur => radiological union
Berapa lama fraktur akan menyatu/konsolidasi?
Tidak ada jawaban yang pasti
Mengapa?
banyak faktor yang berpengaruh
misalnya : umur, aliran darah, tipe fraktur, status gizi, keadaan umum dan lain-lain
Perkins’ timetable
Fraktur spiral :• ekstremitas atas menyatu dalam 3 minggu dan
untuk konsolidasi membutuhkan waktu 2 kalinya (6 minggu)
• untuk ekstremitas bawah dua kalinya.
Prediksi waktu
Gambaran ini hanya pedoman kasar Harus didapatkan bukti klinis dan radiologist
dari konsolidasi sebelum stress penuh diberikan tanpa splintage.
Penyembuhan abnormal dari fraktur
Malunion : fraktur menyambung dalam waktu yang normal tetapi posisi tidak anatomis ( ada deformitas tulang)
Deleyed union : fraktur healing secara nyata tetapi waktu yang diperlukan lebih dari perkiraan normal.
Non-union : tulang gagal menyatu sampai pada batas waktu 6 bulan dari cidera.
Penyebab lokal non-union diantaranya yaitu :
1. distraksi dan separasi fragment
2. interposisi jaringan lunak diantara fragment, biasanya oleh otot
3. pergerakan yang berlebihan pada garis fraktur
4. suplai darah yang jelek
KOMPLIKASI FRAKTUR
Komplikasi sistemik.• Shock• Koagulopati diffusa
• Disfungsi respirasi
Komplikasi lokal yang awal: infeksi, robeknya otot/ tendon, cidera vaskuler termasuk kompartemen sindroma, cidera syaraf, cidera visceral, cidera ligament dan haemathrosis.
Komplikasi lokal yang lambat : avascular necrosis, deleyed union, non-union, malunion, miositis ossifikan, tendonitis, kompresi atau terputusnya syaraf, kontraktur Volkmann, ketidak stabilan sendi, dan kekakuan sendi.
TRAUMA SENDI
Dr. HITAPUTRA A.W., SpB
TRAUMA SENDI
Disebabkan o/ gaya memilin / membengkok => meregangkan ligamentum & kapsul sendi
Dapat berakibat :Ligamentum robek / fraktur avulsiGangguan stabilitas sendiKerusakan permukaan sendiFraktur intraartikuler
STABILITAS SENDI
Tiga faktor struktural yang bertanggung jawab untuk memberikan stabilitas sendi :
1. Kontur permukaan sendi yang saling berlawanan
2. Integritas dari kapsul fibrosa dan ligamentum3. Kekuatan protektif otot yang menggerakkan
sendi
Defek faktor struktural di atas => Menyebabkan gangguan stabilitas sendi
Pentingnya faktor-faktor stabilitas ini berbeda-beda pada masing-masing tipe sendi.
Sebagai contoh :• Sendi ball and socket seperti sendi pinggul,
kontur sendi adalah faktor yang amat penting. • Sendi engsel seperti pada sendi lutut,
ligamentum adalah faktor yang amat penting• Sendi yang bergerak bebas seperti sendi bahu,
stabilitas sendi sangat tergantung pada integritas dari kapsul fibrosa dan kekuatan protektif otot –otot sekitarnya.
Derajat ketidak stabilan sendi
Tiga derajat ketidak stabilan sendi yaitu :• Ketidak stabilan sendi yang tersembunyi (occult
joint instability): ketidakstabilan sendi yang hanya tampak jika sendi dilakukan penekanan / diberikan stress.
• Subluksasi yaitu permukaan sendi hilang dari hubungan normal tetapi masih tetap kontak satu sama lainnya.
• Dislokasi (luksasi) yaitu kontak antara permukaan sendi hilang secara lengkap dengan kata lain tidak ada kontak sama sekali antara kedua permukaan sendi.
PENYEMBUHAN LIGAMENT
Ruptur ligamentum sembuh dengan skar fibrosa Ruptur parsial ligamentum sembuh cukup kuat. Ruptur total ligamentum terdapat gab dan sembuh
hanya dengan jaringan skar fibrosa => ligamentum lebih panjang dan relatif lebih lemah.
Waktu yang diperlukan untuk sembuh bervariasi tergantung pada ukuran dan gaya yang diterima.
Ligamentum sendi jari sembuh dalam 3 minggu, Ligamentum besar pada lutut memerlukan waktu
sampai 3 bulan.
TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI
CONTUSIO SENDI • sendi menerima benturan langsung• membran sinovial bereaksi terhadap cedera
dengan memproduksi efusi• pembuluh darah sinovial mungkin ruptur dan
akan terjadi haemarthrosis. • Stabilitas sendi baik • pemeriksaan radiologi => adakah fraktur
intraartikuler?• Penatalaksanaan : NSAID dan istirahatkan
sendi. Jika ada efusi sendi / haemathrosis => dilakukan aspirasi dan pembebatan dengan elastik bandage (Robert John bandage).
TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI
STRAIN LIGAMENT Robekan serabut ligamentum, sebagai akibat cedera
sendi dengan gaya memilin atau gaya membengkok pada posisi abnormal.
Ligament injury are divided into three grades
• A grade I sprain : represents some stretched fibers, but clinical testing reveals normal range of motion on stressing the ligament.
• A grade II sprain : involves a considerable proportion (partial ruptur), therefore streching of the joint and stressing the ligament show increased laxity, but a definite end point.
• A grade III sprain : a complite tear of the ligament with excessive joint laxity and no firm end point.
a) Grade I, b) Grade II, c) Grade III
TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI
Gambaran klinis. • memar pada jaringan sekitar sendi, sendi bengkak dan
sangat nyeri• nyeri tekan yang terlokalisir pada ligamentum yang
cedera dan nyeri bertambah bila ligamentum diregangkan
Terapi. • pemberian NSAID, • sendi harus diimmobilisasi dan diistirahatkan sampai
nyeri akut reda. • Nyeri reda => gerakan aktif dan latihan untuk
menguatkan otot (muscle exercise).
TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI
RUPTUR LIGAMENTLigamentum yang robek secara lengkap akan
disertai ketidakstabilan sendi. Mekanisme gaya yang menyebabkan ruptur
ligament seperti pada strain ligament tetapi gaya lebih kuat.
Gambaran Klinis. • Nyeri yang berat dan mungkin didapatkan
perdarahan dibawah kulit. • Sendi sangat bengkak / adanya haemarthrosis. • Penderita sangat membatasi untuk diperiksa. • Hati-hati => stabilitas sendi negatif palsu oleh
karena adanya kontraksi otot akibat kompensasi nyeri.
RUPTUR LIGAMENT
Radiologi.
Pemeriksaan radiologi u/ membedakan ruptur ligament atau avulsi tulang tempat perlekatan ligamentum tersebut.
Terapi => konservatif atau operatif
RUPTUR LIGAMENT
Terapi konservatif :• Diberikan NSAID • Immobilisasi (ligamentum dipertahankan tanpa
regangan) selam 4 – 6 minggu• Setelah itu gerakan dan latihan dianjurkan tetapi
regangan ligament dihindari.Indikasi terapi konservatif sebagai berikut :• Jika repair pembendahan sulit atau kurang
menguntungkan• Ketika ketidakstabilan sendi tidak nyata• Dan terutama pada penderita tua yang kurang
membutuhkan sendi.
RUPTUR LIGAMENT
Terapi operatif :
Diindikasikan pada penderita muda dgn ketidakstabilan sendi yang nyata => dikarenakan begitu jaringan lunak mengalami retraksi => tidak mungkin untuk dipertemukan tanpa dijahit.
Post operasi sendi diimmobilisasi 3 – 4 minggu
Setelah itu sendi dijaga dari regangan selama 4 – 6 minggu.
Management of acute ligament sprains
Grade I and II Grade III
First aid managementFirst aid management
Electroterapeutic modalitiesJoint mobilizationSoft tissue massage
Muscle strengtheningProprioceptive trainingFunctional training
Surgery : - repair - reconstruction
or Protective bracing
TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI
DISLOKASIGambaran klinis.• Sendi sangat nyeri, pergerakan nyeri dan terbatas• Penderita berusaha memposisikannya pada posisi
yang nyaman dan menghindari semua gerakan. • Tungkai seringkali dibantu atau diposisikan pada
posisi yang khas• Bentuk sendi abnormal dan terkadang teraba
penonjolan tulang yang bergeser.Radiologi.Pemeriksaan radiologi memastikan diagnosis. Apakah hanya dislokasi / subluksasi atau disertai
dengan fraktur => fraktur dislokasi .
DISLOKASI
Dislokasi berulang (recurrent dislocation). Terjadi bila ligamentum dan kapsul sendi rusak. Sering terlihat pada sendi bahu dan sendi patellofemoral.
Dislokasi habitualis ( voluntary dislocation ). Disini penderita pandai mendislokasikan / mensubluksasikan
sendi dengan mengkontraksikan ototnya secara sengaja (volunter).
Disebabkan oleh kelemahan ligamentum (lagamentous laxity)
Hati-hati kebiasaan ini sering menunjukkan suatu manipulasi dan kepribadiaan neurosis
Operasi tidak ada manfaatnya pada penderita neurosis,
DISLOKASI
Terapi.• Reposisi sesegera mungkin setelah diagnosa ditegakkan
dengan anestesi umum dan mungkin diperlukan pelemas otot (muscle relaxant).
• Setelah reposisi, sendi diimmobilosasi sampai kurang lebih 3 - 4 minggu => menunggu penyembuhan jaringan lunak (soft-tissue healing) terjadi.
• Jika ligamentum ruptur maka harus direpair.
Komplikasi.• Hampir sama dengan komplikasi fraktur. • Adapun diantaranya yaitu : cedera vascular, cedera syaraf,
Nekrosis avaskuler, Ossifikasi heterotopik, Kekakuan sendi, dan Osteoarthritis sekunder.
Dislokasi Artikulasio Coxae Sinistra
MUSCLE INJURY
STRAIN CONTUSION
MUSCLE STRAIN
The most common sporting injuries Happened when some or all of the fibers
fail to cope with demands placed upon them
All muscles that are biarthrodial (cross two joint) more vulnerable to injuryExample : hamstring, quadriceps and gastrocnemius muscle.
Classification of muscle strainA grade I strain : Involves a small number of muscle fibers Causes localized pain but no loss of
strength
A grade II strain : A tear of a significant number of muscle
fibers with associated pain and swelling Pain reproduced on muscle contraction Strength is reduced and movement is
limited by pain
Classification of muscle strain
A grade III strain : A complete tear of the muscle This is seen most frequently at the
musculotendenous junction
a) Grade I strain, b) Grade II strain, c) Grade III strain
Management of muscle strains
First aid to minimize bleeding, swelling, and inflamation
promotes efficient scar formation through the use of electotherapeutic modalities, massage terapi and stretching
progresive muscle strengthening enable the muscle to return to full functional strength.
Predisposing factor in the development of muscle strain :
Inadequate warm-up Insufficient joint range of motion Excessive muscle tightness Fatigue / overuse / inadequate recovery Muscle imbalance Previous injury Faulty technique / biomechanics Spinal disfunction
MUSCLE CONTUSION
Especially in collision sports such as football, basket-ball, and hockey
Usually result from a direct blow, player with player or equipment
A direct blow causes local damage to the muscle with resultant bleeding
The most common site is the front of the thigh in the quadriceps muscle
Management of muscle contusion First aid to minimize bleeding, swelling,
and inflamation Followed by:
- encouragement of resorption of the blood clot with electrotherapeutic modalities- carefully controled soft tissue massage- stretching
TENDON INJURY
Complete Rupture
Partial Rupture
a) Ruptur Parsial, b) Ruptur Total
TENDON INJURY
Generally occur at the point of least blood supplyExample : Achilles tendon usually 2 cm above the insertion of the tendon, or at the musculotendinous junction
The most commonly ruptured tendons are the Achilles tendon and the supraspinatus tendon
The main objective treatment is to restore full motion and function
Generally requires surgical treatment
FIRST AID OF ACUTE SOFT TISSUE
INJURY
Acute Soft Tissue Injury
Blood Vessels Damage
Blood accumulates around damaged tissue
Inflamation reaction
Swelling
Increased pressure
Inhibit the healing of damaged tissueCause pain
Lead to muscle spasm dan disuse
First aid
The most appropriate method to first aid of acute soft tissue injury is summarized by RICER : RestI : IceC : CompressionE : Elevation
REST
The injured athlete should immediately cease activity.
Continued active movement will result in increased bleeding and swelling.
Example : A thigh contusion bleeding will be incresed by contraction of
the quadriceps muscle during running Need to be rested completely with the
use of crutches
ICE
The applacation of ice immediately after injury :
Result in reduction of pain Causes local vasoconstriction (contraction
of blood vessels) thus reducing bleeding and swelling
Reduces the metabolic rate of tissue, thus lowering demans oxygen and nutrients
Decrease inflamation and muscle spasm
ICE
The length of time for which ice should be applied depends to a certain extent on the size of the area injured and depth of the injured structure
But convention suggests 15 minutes every 1-2 hours innitialy.
The frequency of application can be gradually reduced over the next 24 hours.
COMPRESSION
Compression of the injured area with a firm bandage reduces bleeding and minimizes swelling.
Should be applied both during and after ice application.
The bandage should be aplleid firmly, but not so tighly as to cause pain.
Bandaging should start just distal to the site of bleeding with each layer of bandage overlaping the underlying layer by one-half and extend to the proximal site of bleeding.
ELEVATION
Elevation of the injured part reduces blood flow to the injured area and encourages return of venous blood and lymph.
Elevation can be achieved by using a sling for upper limb injuries and resting lower limb on a chair, pillows or bucket.
It is important to ensure that the lower limb is abave the level of the pelvis.
Attention !!!!
Treatment that should be avoided in the initial phase of injury (first 24 hours) are :
Heat Heat rub/liniment Alcohol Moderate / intense activity Vigorous massage