Download - Format STR Baru
-
8/19/2019 Format STR Baru
1/15
Format 1
BORANG DATA PRIBADI
(PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG*)
1 Nama Lengkap
(tanpa gea!)
" N#. $TP
% N#m#! NPA PDGI*
& N#m#! Reg't!a' STR
Tempat La'!
+ Tangga La'! - ,Tg Bn Ta-n
en' $eam'n 1. P!'a ". 0an'ta $e2a!ganega!aan 1. 0NI ". 0NA
3 Agama 1. Iam ". $at#'k %. P!#tetan &. 4'n5- . B-5a
16 Aamat R-ma 7 aan
RT R0
$e-!aan
$e8amatan
*$a9-paten/$#ta
P!#:'n'
$#5e P#
11 Aamat $#!ep#n5en'
(;ang -nt-k peng'!'man 9e!ka) aan7
RT R0
$e-!aan
$e8amatan
*$a9-paten/$#ta
P!#:'n'
$#5e P#
1" Nama Tempat Beke!
-
8/19/2019 Format STR Baru
2/15
Aamat p!akt'k " 7 aan
*$a9-paten/$#ta
P!#:'n'
Nama Tempat P!akt'k %
Aamat p!akt'k % 7 aan
*$a9-paten/$#ta
P!#:'n'
1 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Teep#n R-ma
$#5e a!ea N#.Tep#n
Teep#n $ant#!
$#5e a!ea N#.Teep#n
N#m#! 4P
N#m#! Fak'm'
$#5e a!ea N#. Fak'm'
E,Ma'
1+ Pen5'5'kan Aka5em'k 1. S$G ". D#kte! G'g' %. S"/Mag'te! &. S%/ D#kt#!
I
-
8/19/2019 Format STR Baru
3/15
Pe!n;ataan 'n' tea kam' 9-at 5engan te't' 5an e9ena!n;a@ 9e!ka pe!;a!atan te!amp'!
ang mem
(
t-'
Pen
-
8/19/2019 Format STR Baru
4/15
Format 2
SURAT PERNATAN A!AN MEMATU"I DAN ME#A!SANA!AN
!ETENTUAN ETI!A PROFESI TER!AIT PERSARATAN
REGISTRASI DO!TER GIGI
Sa;a ;ang 9e!tan5atangan 5' 9a2a 'n' 7
Nama 7
Tempat Tangga La'! 7
Aamat 7
$a9/$#ta 7 P!#:'n'7
Aa Un':e!'ta 7
Ta-n L-- 7
N#. Se!t'>'kat $#mpeten' 7
Dengan 'n' men;atakan 5engan e-ngg-n;a 5an 5engan pen- kea5a!an 9a2a a;a pe!na meng-8apkan -mpa/e'@ a;a 9e!e5'a men5apatkan ank'.
..@ ..
(nama tempat/k#ta) (tangga 9-an ta-n -!at pe!n;ataan 5'9-at)
ang mem9-at pe!n;ataan@
Tan5a tangan
5' ata mat!a'
.*)
(nama engkap ;ang mem9-at pe!n;ataan)
*) D'tan5atangan' me'nta' 5' ata Mate!a'
Be!5aa!kan Pe!k#n' N#. 1% Ta-n "61%
-
8/19/2019 Format STR Baru
5/15
FORMAT $
BORANG PENI#AIAN !EGIATAN P$!GB
1 Nama Lengkap
(tanpa gea!)
" N#. $TP
% N#m#! NPA PDGI
& N#m#! Reg't!a' STR
A% !e&iatan Ilmia' / Seminar Teori
No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P
)*mla' S!P 6
A% P*+li,ai !ar(a T*li
No )*.*l Arti,el )*mla' S!P
)*mla' S!P
% Pen&a+.ian Ma(ara,at / !eterampilan 0"an.-on Ta+le lini 3or,'op .ll45
No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P
)*mla' S!P 6* Se-a' 5engan k#mpeten'
I% !EGIATAN UTAMA
T&l !e&iatanT&l/ Bln/ T'n
Peran Serta0Peerta/ Pem+iara/Mo.erator4
T&l P*+li,aiT&l / Bln / T'n
Peran0Pen(*l*' / An&&ota Tim
/ E.itor4
P*+li,ai0B*,* / Ma6ala' / Me.ia
eta, / Me.ia Ele,troni,4
T&l !e&iatanT&l / Bln / T'n
PeranPen(*l*' / Rela7an
0Operator4
-
8/19/2019 Format STR Baru
6/15
D% Peran .alam Or&aniai Pro8ei !e.o,teran Gi&iNo Perio.e Nama Or&aniai Peran No% S! Or&aniai )*mla' S!P
)*mla' S!P* -ma S$P Se-a' at-!an tam9aan Pe! Pe!'#5e $epeng-!-an (% Ta-n)
A% !e&iatan Ilmia' / Seminar Teori B*,an !e.o,teran Gi&i
No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P
)*mla' S!P 6
B% Peran Dalam Or&aniai Pro8ei !e.o,teran Gi&iNo Perio.e Nama Or&aniai Peran No% S! Or&aniai )*mla' S!P
)*mla' S!P* -ma S$P Se-a' at-!an tam9aan Pe! Pe!'#5e $epeng-!-an (% Ta-n)
% Pen&a+.ian Ma(ara,at5
No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P
)*mla' S!P* B-kan k#mpeten'n;a
aka!ta@
(..)
II% !EGIATAN PENUN)ANG
T&l !e&iatanT&l / Bln / T'n
Peran Serta0Peerta/ Pem+iara/Mo.erator / Panitia4
T&l !e&iatanT&l / Bln / T'n
PeranPen(*l*' / Rela7an
0Operator4
-
8/19/2019 Format STR Baru
7/15
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
TIM P3KGB ACEH
Format 9 "ASI# :ERIFI!ASI DO!UMEN P$!GB
Nomor : Banda Aceh, …………………
P!#p'n' ?a9ang NPA $#eg'-m $e Be!apa
#ampiran ; 1 0at*4 +er,a%0 -55'n Iak.@ M.$e.@ P$$ 5!g. S-p!'a5;. R.NPA : 0102.104074 NPA : 0102.008511
Pernyataan √ Dokumen ukt! "e"ua! den#an a"$!nya dan !"a d!%ro"e" $e!h $an&ut untuk mem%ero$eh
"ert!'kat kom%eten"!
Dokumen ukt! t!dak "e"ua! den#an a"$!nya dan e$um da%at d!%ro"e" $e!h $an&ut
(d!centan# "e"ua! den#an ha"!$ )er!'ka"!*.
$ & & & $Telp! (.0-122(3 email! peng4il5p'gina'67ahoo&o&i'
-
8/19/2019 Format STR Baru
8/15
……
-
8/19/2019 Format STR Baru
9/15
FORMAT =
DAFTAR ISIAN
UNTU! SURAT !ETERANGAN SE"AT BAGI DO!TER/DO!TER GIGI
IDENTITAS ;
NO% REGISTRASI !!I; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
NAMA #ENG!AP DENGAN GE#AR; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
)ENIS !E#AMIN; 1% #a,i-la,i 2% Peremp*an
TEMPAT/TANGGA# #A"IR; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
A#AMAT
!EAMATAN>>>>>>>>>>>>>>>>>!ABUPATEN/!OTA>>>>>>>>>>>>>!ODEPOS>>>>>>>
PROPINSI; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
NOMOR TE#EPON/"P ; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
A#AMAT E-MAI#; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
?% NO% ANGGOTA IDI/PDGI;
1@% 2 @
TG# BU#AN TA"UN
B% !ETERANGAN TEMPAT DAN )ENIS PRA!TE! ;
(BISA MELING$ARI A0ABAN LEBI4 DARI SATU)
NO PERTANAAN )A3ABAN
B.1 en' P!aktek ;ang 5'ak-kan 1. D#kte! Um-m (D#kte!/D#kte! G'g')
". D#kte! Spe'a'/D#kte! G'g' Spe'a'@ e9-tkan CCCCCC
%. D#kte! Spe'a' $#n-tan@ e9-tkan CCCCCCCCCCCCCCCCCCC
B.". en' Tempat P!aktek 1. PERORANGAN (5'!-ma/5' -a! !-ma)
". $LINI$/RUMA4 SA$IT
%. PERUSA4AAN
B.% Apaka a5a '>t/t ;ang 5'
-
8/19/2019 Format STR Baru
10/15
% INFORMASI MENGENAI !ESE"ATAN ;
NO PERTANAAN )A3ABAN
".1.INFORMASI UMUM7
A
BERI TANDA 04 PADA !O#OM ANG SESUAI
Apaka An5a e8a!a pe!'#5'k meme!'kakan keeatan
Ta-n 9e!apa An5a te!ak'! men#nt 1" tanpa ##p)Gangg-an mem#!'
Gangg-an Menta".%
RI0AAT PENGOBATAN DAN $EBIASAAN A
T I D A !
BERI TANDA () PADA $OLOM ANG SESUAI
Apaka An5a aat 'n' e5ang men
-
8/19/2019 Format STR Baru
11/15
RESUME
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC@ tangga CCCCCCCCCCCCCCCCCC
Tan5a tangan 5'ata mete!a'
(Nama
-
8/19/2019 Format STR Baru
12/15
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
TIM P3KGB ACEH
Format .
S89AT TAN"A TE9IMA ,E9KAS :STT,;
Nomor : Banda Aceh,
+am%!ran : 1 ("atu* erka".
Per!ha$ : Pener!maan Dokumen atuan -red!t Proe"! Dokter /!#! Dokter /!#! %e"!a$!"N a m a :
em%atan##a$ +ah!r :
NA :
-3PN :A$amat :
e$% 6a :ema!$ :
ahun ert!'kat -om%eten"! :
9a"!$ check $!"t ke$en#ka%an dokumen :
B-A untuk 6-A -3PN
a. 6; -artu anda An##ota (-A* PD/ 6; !"!an data an##ota PD/ yan# te$ah d!$e#a$!"!r o$eh
-
8/19/2019 Format STR Baru
13/15
!m P=-/B A;9 Pen#uru" F!$ayah PD/ A;9-etua !m P=-/B -etua
( dr#. u%r!ady. * ( dr#. a!udd!n "hak., 3.-e"., P-- *
NPA : 0102.008511 NPA : 0102.104074
-
8/19/2019 Format STR Baru
14/15
-
8/19/2019 Format STR Baru
15/15