BORANG SELIDIK1. NAMA:2. ALAMAT:

3. JANTINA: LELAKI PEREMPUAN

4. UMUR: KURANG 20 TAHUN 21 HINGGA 35 TAHUN

36 HINGGA 45 TAHUN

LEBIH 45 TAHUN

5. BANGSA: MELAYU CINA

INDIA LAIN-LAIN ………………..

6. TEMPOH MENETAP: TAHUN

7. JENIS PEKERJAAN :PENIAGA

PETANI

PEKERJAAN KILANG

KAKITANGAN KERAJAAN

8. JENIS PENGANGKUTAN : KERETA MOTOSIKAL BASIKAL LAIN-LAIN ……………....