Download - 1. Lampiran-lampiran Master
LAMPIRAN - LAMPIRANLAMPIRAN - LAMPIRAN
1.1. Lampiran 1 Lampiran 1 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada keabsahan data pada
instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah.
2.2. Lampiran 2Lampiran 2 : Berita Acara Serah Terima Dokumen : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Instrumen
Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah.
3.3. Lampiran 3Lampiran 3 : Pernyataan Asesor: Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi)(ada di laporan visitasi)..
4.4. Lampiran 4Lampiran 4 : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang
Pelaksanaan Visitasi Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi)(ada di laporan visitasi)..
5.5. Lampiran 5Lampiran 5 : Pengolahan Nilai: Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi).(ada di laporan visitasi).
6.6. Lampiran 6Lampiran 6 : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi: Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan (ada di laporan
visitasi). visitasi).
7.7. Lampiran 7Lampiran 7 : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi: Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi
8.8. Lampiran 8Lampiran 8 : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi: Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi
9.9. Tata Krama dan Tata Tertib AsesorTata Krama dan Tata Tertib Asesor
10.10. Jilid Laporan Hasil VisitasiJilid Laporan Hasil Visitasi
11.11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasiPenjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi
12.12. Acuan pelaksanaan visitasiAcuan pelaksanaan visitasi
Lampiran 1
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________________________________
Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai
dengan keadaan sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan
yang diberikan dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa
tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,
(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
MateraiRp.6000,-
BERITA ACARASERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI
DAN DATA PENDUKUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :_____________________________________________________________
Jabatan :__Kepala Sekolah/Madrasah_________________________________Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ___________________________________________________________Jabatan : ___________________________________________________________
BAP-S/M Provinsi - UPA Kab./Kota
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
1. Instrumen Akreditasi
2. Data Pendukung
PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan
sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah.
Dibuat di : ______________________
Pada tanggal : ______________________
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
____________________ _____________________
Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
Lampiran 2
Lampiran 3
PERNYATAAN ASESOR
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Drs. Iwan Warosa, M.M.Pd.
Unit Kerja :
Alamat Kantor : ..........................................................................................
...........................................................................................Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................
Alamat Sekolah/Madrasah : ...............................................................................
...............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta
menjunjung tingi kejujuran ;2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau
bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tangal 4 September 2012Di Kabupaten BogorAsesor
Drs. Iwan warosa, M.M. Pd.
MateraiRp.6000,-
Lampiran 3
PERNYATAAN ASESOR
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Drs. Cece Suharya, MH
Unit Kerja : Disdik Kabupaten Tasikmalaya
Alamat Kantor : Jl, Mangunreja Sukaraja KM. 1.2
...........................................................................................Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................
Alamat Sekolah/Madrasah : ...............................................................................
...............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :5. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta
menjunjung tingi kejujuran ;6. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;7. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau
bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
8. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tangal 4 September 2012Di Kabupaten BogorAsesor
Drs. Cece Suharya, MH.
Lampiran 4
MateraiRp.6000,-
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor
_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari :
1. _____________________________________
2. _____________________________________
telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,
_______________________
Saksi-Saksi N a m a Tanda Tangan
1. Wakil Guru
2. Wakil Tata Usaha ____________________ ____________________
Lampiran 5
PENGOLAHAN NILAI
1. Penentuan Hasil Visitasi Tim.
2. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim.
3. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.
Lampiran 5 a
INSTRUMEN VISITASI
Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II
Lampiran 6
LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI
Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Program Keahlian : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. __________________
No
Komponen
Nilai Komponen Akreditasi(Sekolah)
Nilai Komponen Akreditasi
(Tim Asesor)
Catatan
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tendik
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian
Saran dan Rekomendasi
1. Standar Isi
2. Standar Proses
3. Standar Kompetensi Lulusan
4. Standar Pendidik dan Tendik
5. Standar Sarana dan Prasarana
6. Standar Pengelolaan
7. Standar Pembiayaan
8. Standar Penilaian
Anggota Tim Asesor ;
Nama Tanda tangan
1. ___________________________ ____________________________
2. _________________________ __________________________
Lampiran 7
BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI
Yang bertanda tangan di bawah ini kami,
A. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa
Barat yang terdiri dari :
1. ________________________________________
2. ________________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
B. Nama : ______________________________
Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
1. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________
2. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________
3. Data Pendukung
PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim, Laporan Individu dan Data Pendukung
tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk
penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Demikian berita acara ini
dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di _______________________
Pada tanggal ___________________________
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
1. ____________________________
_______________________
2. ____________________________
Lampiran 8
SURAT KEPUTUSAN
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________
TENTANGPENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH
Menimbang: 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah, perlu dilakukan
penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah.2. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan
keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. Mengingat: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan
Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan
Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi, Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah, dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal.
5. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. 421/Kep.289.Disdik/ 2007.tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah.
Memperhatikan:Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________
Memutuskan:
Menetapkan:
Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di BandungPada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat
Prof. Dr. H. Djam’an Satori, MA
TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR
DALAM PELAKSANAAN VISITASI
Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut:
1. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif;
2. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif;
3. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden);
4. Jangan menggurui nara sumber (responden);
5. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi;
6. Bersahabat dan membantu secara profesional;
7. Hindari suasana menekan;
8. Jangan mengada-ada;
9. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi;
10. Sesuaikan diri dengan budaya setempat;
11. Tunjukkan kekompakan tim.
Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah:
1. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan;
2. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah;
3. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan, mekanisme dan jadwal visitasi;
4. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang);
5. Agar berpakaian rapih dan sopan.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. DR. RAJIMAN NO. 6 No. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171)
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI
A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN
1. Map plastik
2. Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-
S/M-.
3. Lampiran 3 ( 2 lembar )
4. Lampiran 4 ( 1 lembar )
5. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.
6. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.
7. Lampiran 6 ( 1 Stel )
8. Surat Tugas.
B. PELAPORAN
1. Jilid Laporan
2. Lampiran 3 ( 2 asesor ).
3. Lampiran 4 ( 1 lembar ).
4. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.
5. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.
6. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran )
Nomor 1 s.d. 6. dijilid
Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ), isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6.
C. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL
1. Tunjukan surat tugas.
2. Jelaskan maksud dan tujuan.
a. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah
untuk verifikasi, validasi dan/atau klarifikasi data yang
diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah.
b. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif
dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi
dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut
dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan,
observasi kelas, wawancara dengan warga sekolah, dan
pencermatan ulang tentang data pendukung.
c. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan
maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau
ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan
dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen
akreditasi.
Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk
mengklarifikasi berbagai temuan tersebut.
Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan
secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk
setiap komponen dan aspek, untuk dijadikan perbaikan
bagi sekolah di masa mendatang.
3. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M
atau UPA-S/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan
diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut
layak atau tidak layak untuk divisitasi. Nilai olahan BAP-S/M atau
UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh
sekolah tersebut.
D. PELAKSANAAN
1. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan.
2. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib
E. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR
a. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst .
.......................
b. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M.
c. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M.
SELAMAT BEKERJA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATBADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171
LAPORAN TIM
LAPORAN
HASIL VISITASI TIM
NAMA SEKOLAH : ________________________________
ALAMAT : ________________________________
________________________________
KAB/KOTA : ________________________________
ASESOR I : ________________________________
ASESOR II : ________________________________