daniel pkp nph - tinjauan pustaka

8/17/2019 Daniel PKP NPH - Tinjauan Pustaka

1/13

BAB I

PENDAHULUAN

International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan

nyeri neuropatik adalah nyeri yang dihasilkan dari penyakit atau kerusakan dari

sistem saraf perifer atau sentral, dan berasal dari kelainan fungsi sistem nervus.

Nyeri neurogenik menyangkut semua penyebab, baik perifer maupun sentral.

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik

perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi,toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi

misalnya herpes oster pada neuralgia pas!a herpes dan lain"lain. #,$

Postherpeti! neuralgia adalah nyeri pada bagian tubuh yang pernah

terserang infeksi herpes oster. %idak semua kasus herpes oster diikuti dengan

postherpeti! neuralgia. Angka insidens oster dalam komunitas diperkirakan

men!apai #.$ hingga &.' per"# orang tiap tahunnya. ari angka tersebut,

diperkirakan insidennya bisa men!apai lebih dari *, kasus tiap tahun dan

sekitar +"$' pasien"pasien ini akan mengalami Neuralgia Pas!a -erpetika.

Peningkatan usia nampaknya menjadi kun!i faktor resiko perkembangan herpes

oster, insidensnya pada lanjut usia (diatas "/ tahun) men!apai # kasus per"

# orang pertahun, sementara Neuralgia Pas!a -erpetika juga men!apai *

pada pasien"pasien ini dan mengalami nyeri yang berkepanjangan (dalam

hitungan bulan bahkan tahun). Sifat nyeri umumnya terasa seperti ditusuk"tusuk

dan dapat di!etuskan oleh sentuhan ringan. Sejauh ini tidak ada pemeriksaan

laboratorium yang dibutuhkan untuk mendiagnosis postherpeti! neuralgia. #,$,&

Neuralgia Pas!a -erpetika sendiri menimbulkan masalah baru akibat

disability, depresi dan terisolasi se!ara sosial serta menurunkan kualitas hidup.

Pen!egahan dan pengobatan yang tepat pada penderita Neuralgia Pas!a -erpetika

merupakan hal yang sangat penting. Pengetahuan tentang patofisiologi Neuralgia

Pas!a -erpetika sangat penting untuk pengobatan dan meningkatkan kualitas

hidup penderita.#

1


2/13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Neuralgia Post -erpetik 0 NP- merupakan nyeri persisten yang

mun!ul setelah ruam -erpes 1oster telah sembuh. Nyeri ini terjadi

disepanjang serabut saraf yang mengikuti pola ruam segmental dari -erpes

1oster. Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris

atau nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan"bulan bahkan dapat

sampai tahunan. %he International Asso!iation for Study of Pain (IASP)

menggolongkan neuralgia post herpetika sebagai nyeri kronik yaitu nyeri

yang timbul setelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsung lebih dari

tiga bulan tanpa adanya malignitas.&,'

B. Prevalensi

i Amerika Serikat, frekuensi NP- yang terjadi # bulan setelah onset

dilaporkan sebanyak +"#',& dan & bulan setelah onset sebanyak * ,

sedangkan dalam 2aktu # tahun, & akan mengalami nyeri yang lebih berat.

Postherpeti! neuralgia lebih banyak menyerang lansia dan orang dengan

kekebalan tubuh yang rendah. Nyeri lebih dari # tahun pada penderita berusia

lebih dari / tahun dilaporkan men!apai '3. Anak antara usia * dan + tahun

mengambil * dari semua kasus, kebanyakan kasus lain timbul antara usia

# dan ' tahun serta # dan #' tahun. Sekitar # diatas usia #* tahun. Insiden

berkurang pada pasien dengan imunokompeten meskipun pada pasien dengan

usia lebih dari tahun yang telah mendapatkan vaksinasi virus vari!ella"

oster hidup yang dilemahkan. ,/

C. Etiologi

Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes oster.

4irus varisella oster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang

menginfeksi manusia. 4irus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur

virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh

selubung lipid. itengahnya terdapat NA untai ganda. 4irus varisella oster

2


3/13

memiliki diameter sekitar #*"$ nm. Infeksi primernya se!ara klinis

dikenal dengan 4ari!ella (!hi!ken po5), umumnya terjadi pada anak"anak.

%ipe 4irus yang bersifat patogen pada manusia adalah herpes virus"& (--4"

&), biasa juga disebut dengan varisella oster virus (414). 4irus ini berdiam

di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis terutama

nervus kranialis 4 (trigeminus) pada ganglion gasseri !abang oftalmik dan

vervus kranialis 4II (fasialis) pada ganglion genikulatum.,3

Gamar !. "ir#s Varisella zoster 3

D. $a%tor &isi%o

%idak semua kasus herpes oster diikuti dengan postherpetic

neuralgia. 6aktor risiko untuk terjadinya postherpetic neuralgia diantaranya$,&.7

" usia lebih dari * tahun

" serangan herpes oster oftalmika dan di lengan

" nyeri hebat pada saat serangan herpes oster

" ruam kulit yang sangat banyak pada saat serangan herpes oster.

" terdapatnya nyeri prodormal sebelum terjadinya manifestasi kulit

" iabetes mellitus

" Neoplasma

- imunocompromise

E. Patofisiologi

8enurut Nurmikko dan 2orkin, patofisiologi NP- sampai saat ini

belum jelas. Se!ara umum diper!aya bah2a herpes ooster diakibatkan oleh

3


4/13

perubahan saraf perifer oleh multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis,

dan migrasi !epat virus sepanjang akson saraf sensorik perifer menuju

jaringan ikat kulit dan subkutan. Proses ini menimbulkan respon inflamatorik

masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian

berlanjut melalui proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap

nosiseptor. Proses inflamatorik melibatkan kornu anterior dan posterior

medulla spinalis, ditandai dengan kerusakan aksonal myelin yang meluas ke

perifer dari, sehingga jumlah akhiran saraf di kulit yang dilayani neuron ini

berkurang.*

Nyeri yang berhubungan dengan ooster akut dan NP- bersifat

neuropati yang digambarkan melalui fenomena nosiseptor yang iritabel dan

sensitisasi sentral. 9amina superfisial substansi gelatinosa menerima serabut

saraf nyeri diameter ke!il (serabut :) dan lapisan lebih dalam menerima

serabut dengan diameter yang lebih besar (mekanoreseptor A;). Setelah

kerusakan serabut saraf, terminal serabut saraf : mengalami atrofi dan terjadi

sprouting serabut saraf A; ke kornu dorsalis superfi!ial.


5/13

epidermal di daerah yang terkena. Proses ini dapat terjadi bilateral dengan

manifestasi klinis bilateral.+

Gamar '. (o)el ter*a)in+a NPH melal#i Sensitisasi Sentral )an Perifer,

$. (anifestasi Klinis

NP- timbul lebih dari & bulan setelah onset (gejala a2al) erupsi oster

terjadi. Nyeri umumnya diekspresikan sebagai sensasi terbakar (burning) atautertusuk"tusuk (shooting) atau gatal (it!hing). Nyeri ini juga dihubungkan

dengan gejala yang lebih berat lagi seperti disestesia, parestesia, hiperstesia,

allodinia dan hiperalgesia. Nyeri umumnya dipresipitasi oleh gerakan

(allodinia mekanik) atau perubahan suhu (allodinia termal). 6enomena

paradoksal menjadi !iri khas dari neuralgia post herpatik, yaitu anestesia pada

tempat = tempat bekas herpes tetapi pada timbulnya serangan neuralgia, justru

5


6/13

tempat =tempat bekas herpes yang anestetik itu yang dirasakan sebagai tempat

yang paling nyeri. *

%anda khas dari herpes ooster pada fase prodromal adalah nyeri dan

parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. 2orkin membagi neuralgia

post herpetik ke dalam tiga fase7#,+,#$

#. 6ase akut7 fase nyeri timbul bersamaan0 menyertai lesi kulit. >iasanya

berlangsung ? ' minggu$. 6ase subakut7 fase nyeri menetap @ & hari setelah onset lesi kulit tetapi ?

' bulan&. Neuralgia post herpetik7 dimana nyeri menetap @ ' bulan setelah onset lesi

kulit atau & bulan setelah penyembuhan lesi herpes oster.

G. Diagnosis

a. Anamnesis

Nyeri erupsi vesikuler sesuai dengan area dermatom merupakan gejala

tipikal herpes oster. Seiring dengan terjadinya resolusi pada erupsi kulit,

nyeri yang timbul berlanjut hingga & bulan atau lebih, atau yang dikenal

sebagai nyeri post herpetik. Nyeri ini sering digambarkan sebagai rasa

terbakar, tertusuk"tusuk, gatal atau tersengat listrik.3,#&,#',#*

. Pemeri%saan $isi%

#. Nyeri kepala, yang timbul sebagai respon dari viremia

$. 8un!ulnya area kemerahan pada kulit $"& hari setelahnya

&. aerah terinfeksi herpes oster sebelumnya mungkin terdapat skar

kutaneus

'. Sensasi yang ditimbulkan dapat berupa hipersensitivitas terhadap

sentuhan maupun suhu, yang sering misdiagnosis sebagai miositis,

pleuritik, maupun iskemia jantung, serta rasa gatal dan baal yang

misdiagnosis sebagai urtikaria

*. 8un!ul blister yang berisi pus, yang akan menjadi krusta ($"& minggu

kemudian)

. rusta yang sembuh dan menghilangnya rasa gatal, namun nyeri yang

mun!ul tidak hilang dan menetap sesuai distribusi saraf (&"' minggu

setelahnya).

/. Alodinia, yang ditimbulkan oleh stimulus non"no5ius, seperti sentuhan

ringan

6


7/13

3. Perubahan pada fungsi anatomi, seperti meningkatnya keringat pada

area yang terkena nyeri ini. 3,#&,#',#*

-. Pemeri%saan Pen#*ang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu7

!. Pemeriksaan sensibilitas.

'. Blektromiografi (B8C) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus

,. :airan !erebrospinal (:S6) abnormal dlm # kasus

. Pleositosis ditemui pada ' kasus, peningkatan protein $ dan

NA 414 $$ kasus.

/. Smear vesikel dan P:D untuk konfirmasi infeksi.

0. ultur viral atau pe2arnaan immunofluores!en!e bisa digunakan

untuk membedakan herpes simpleks dengan herpes oster 1. 8engukur antibodi terhadap herpes oster. Peningkatan ' kali lipat

mendukung diagnosis herpes oster subklinis. 3,#&,#',#*

H. Penatala%sanaan

Se!ara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus penderita

dengan neuralgia paska herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu terapi

farmakologis dan terapi non farmakologis.#,#,#/

a. %erapi farmakologis7#,#,#/

!. Analgesik

%erapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya

diberikan analgetik. ekerja sebagai agonis mu"opioid yang jugamenghambat reuptake norepinefrin dan serotonin. Pada sebuah

penelitian, jika dosis tramadol dititrasi hingga maksimum ' mg0hari

dibagi dalam ' dosis. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat

menimbulkan terjadinya amnesia pada orang tua. -al yang harus

diperhatikan bah2a pemberian opiat kuat lebih baik dikhususkan pada

kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek toleransi dan

takifilaksisnya. osis yang digunakan maksimal mg0hari. #,$$.

7


8/13


9/13

serotonin. dengan pemberian tri!y!li! antidepressant seperti

amiitriptyline dengan dosis, $*"#* mg0d se!ara oral. Ebat ini akan

lebih efektif bila dikombinasikan dengan phenitiaine. %:A telah

terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSDI

(sele!tive serotonine reuptake inhibitor) seperti fluo5etine, paro5etine,

sertraline, dan !italopram. Alasannya mungkin dikarenakan %:A

menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin, sedangkan

SSDI hanya menghambat reuptake serotonin. Bfek samping %:A

berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti blok

konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Ebat ini juga dapat

meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan

hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus

neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine,

desipramine dan lainnya.

. %erapi topikal

Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat

voltage"gated sodium !hannels. Inaktivasi menyebabkan hambatan

terhadap terjadinya impuls ektopik spontan. Ebat ini bekerja lebih baik

jika kerusakan pada neuron hanya terjadi sebagian, fungsi nosiseptor

tetap ada, dan adanya jumlah kanal sodium yang berlebih. 8ekanisme

lainnya adalah dengan memodifikasi aktivitas N8A. 9idokain topikal

merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil yang baik dalam

mengobati nyeri neuropatik. Sebuah studi menunjukkan efek yang baik

dengan penggunaan lido!aine pat!h * untuk pengobatan NP-. Ebat

ini ditempatkan pada daerah simtomatik selama #$ jam dan dilepas

untuk #$ jam kemudian. Ebat ini dapat digunakan selama bertahun"

tahun dan dipakai sebagai pilihan terapi tambahan pada pasien orang

tua. Penggunaan krim topikal seperti !apsai!in !ukup banyak

dilaporkan. rim !apsai!in sampai saat ini adalah satu"satunya obat

yang disetujui 6A untuk neuralgia paska herpetika. :apsai!in berefek

pada neuron sensorik serat : (:"fiber). %elah diketahui bah2a neuron

ini melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang

9


10/13

menginisiasi nyeri. engan dosis tinggi, !apsai!in mendesensitisasi

neuron, tetapi berefek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bisa

ditoleransi pemakainya.

b. %erapi non farmakologis#,#,#/

#. Pendekatan neuroaugmentif

>eberapa pendekatan neuroaugmentif yang banyak digunakan

antara lain counterirritation, transcutaneous electrical nerve

stimulation (%BNS), akupuntur dan deep brain stimulation.

Penggunaan teknik lain, seperti aplikasi ultrasound pada dermatom

yang terkena dan stimuli korda dorsalis dikatakan tidak bermanfaat.

a. Counterirritation

Counterirritation (menggosok area yang terkena) dilaporkan

dapat memperbaiki postherpetic neuralgia dengan meningkatkan

inhibisi normal serabut saraf ke!il di medulla spinalis.

b. Transcutaneous electrical nerve stimulation (%BNS)

%BNS dapat memberikan perbaikan nyeri sebagian hingga

sempurna pada beberapa pasien post herpeti! neuralgia.

!. Stimulasi deep brain

Stimulasi di nu!leus ventrobasal thalamus pada pasien Postherpeti!

Neuralgia memberikan perbaikan nyeri yang bermakna dan

berlangsung selama / hingga #/ bulan.

d. Akupuntur

Akupuntur tidak efektif untuk postherpetic neuralgia.

e. 9o2 Intensity 9aser %herapy (9I9%)>eberapa bukti menunjukkan 9I9% mempunyai efek terhadap

sintesis, pelepasan, metabolisme, berbagai bahan neurokimia

antara lain serotonin dan asetilkolin. 9I9% yang umum digunakan

ialah laser -eNe.

I. Pen-ega2an

:ara men!egah Nyeri Post -erpetikum ini adalah dengan men!egah

terinfeksinya virus 1oster itu sendiri. Pen!egahan neuralgia pas!aherpetika

dapat diusahakan dengan kombinasi agen antiviral dan usaha agresif

10


11/13

mengurangi nyeri akut pada pasien herpes oster. ombinasi ini diharapkan

akan mengurangi kerusakan saraf dan nyeri akut. %erapi antiviral harus

dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan, dan lebih baik jika dimulai pada

tiga atau empat hari pertama. %erapi antiviral diharapkan dapat menghentikan

replikasi virus, sehingga durasi penyakit akan lebih singkat, dan menurunkan

kejadian neuralgia pas!aherpetika. Antiviral yang dapat digunakan adalah

asiklovir, valasiklovir, atau famsiklovir. %erapi analgetika akan mengurangi

nyeri yang merupakan faktor risiko utama neuralgia pas!aherpetika. /,#,##

%elah dikembangkan vaksin pen!egahan herpes oster yang

direkomendasikan oleh Centers for Disease Control and Prevention (::)

bagi mereka yang berusia tahun atau lebih. alam penelitian klinis yang

melibatkan ribuan lansia berusia tahun atau lebih, vaksin ini mengurangi

risiko herpes oster sebesar *# dan risiko neuralgia pas!aherpetika sebesar

/. Bfek proteksi vaksin ini dilaporkan dapat men!apai tahun atau bahkan

lebih.+,## Selain itu, %he Fnited States Advisory :ommittee on Immuniation

Pra!ti!es (A:IP) juga telah merekomendasikan lansia diatasumur tahun

untuk memperoleh vaksin herpes oster ini sebagai bagian dari pera2atan

kesehatan rutin.#3 4aksin Eka"strain hidup baru"baru ini telah disetujui oleh

ood and Drug Administration untuk men!egah 4ari!ella./,#+

J. Prognosis

Sindrom nyeri yang timbul pada PN- ini !enderung beresolusi denagn

lambat. Pada pasien"pasien dengan PN-, kebanyakan berespon dengan baik

terhadap obat"obatan analgesik, seperti pada antidepressan trisiklik, namun pada

sebagian kasus, nyeri yang dirasakan semakin memburuk dan tidak berespon

terhadap terapi yang diberikan.Fmumnya prognosisnya baik, di mana ini

bergantung pada tindakan pera2atan sejak dini. pada umumnya pasien dengan

neuralgia post herpetika respon terhadap analgesik seperti antidepressan trisiklik.


12/13

BAB III

KESI(PULAN

Postherpeti! neuralgia adalah suatu kondisi nyeri yang dirasakan di bagian

tubuh yang pernah terserang infeksi herpes oster (!a!ar ular). -erpes oster

sendiri merupakan suatu reaktivasi virus vari!ella (!a!ar air) yang berdiam di

dalam jaringan saraf. Postherpeti! neuralgia lebih banyak menyerang lansia dan

orang dengan kekebalan tubuh yang rendah. ata seluruh dunia menunjukkan di

antara pasien herpes oster yang berumur di atas tahun, masih merasakan

nyeri saat # bulan sejak terkena herpes osterG dan # masih merasakan nyeri &

bulan sesudahnya.

NP- terjadi oleh karena !edera neuron yang mengenai sistem saraf baik

perifer maupun pusat. :edera ini mengakibatkan neuron sentral dan perifer

mengadakan dis!harge spontan sementara juga menurunkan ambang aktivasi

12


13/13

daniel pkp nph - tinjauan pustaka

Documents