SURAT PERNYATAAN DAMAI

--------- Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kami masing-masing pihak : ---------------------------------------------------------------------------------

1. N a m a : DEDEN ZULKARDIANTO

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jln. P. H. Husin Gg. Alqadar No. 7 RT. 03 RW. 16 Pontianak Tenggara

Disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pengemudi Mobil Toyota KB 1478 HL )

2. N a m a : JUMAIDI

Umur : 46 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Dusun Sui. Sinjun Desa Karimunting Kec. Sui. Raya Kepulauan

Kabupaten Bengkayang

Disebut sebagai PIHAK KEDUA

( Mewakili Pengendara Sepeda Motor Yamaha Mio KB 5148 KE An. KAMIYADI TEDI )

Sehubungan telah terjadi kecelakaan Mobil Toyota KB 1478 HL dengan sepeda Motor Yamaha Mio KB 5148 KE yang teradu pada hari Jumat, Tanggal 29 Mei 2015, Jam 16.00 wib di jalan raya Dusun Sui. Sinjun Desa Karimunting Kec. Sui Raya Kepulauan Kab. Bengkayang. Yang mengakibatkan pengendara dan penumapang sepeda motor Yamaha Mio mengalami luka-luka, serta kerusakan kedua kendaraan. Atas Peristiwa tersebut diatas kami kedua belah pihak mengadakan kesepakatan dengan pertimbangan sebagai berikut dibawah ini : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kami kedua belah pihak menyadari bahwa kecelakaan tersebut diatas bukannya unsur di sengaja melainkan karena musibah yang tidak dihindari atau suatu peristiwa yang tidak dikehendaki oleh kedua belah pihak, ---------------------------------------------------

2. PIHAK PERTAMA telah membantu semua biaya pengobatan PIHAK KEDUA,----------------------------------------------------------------------3. Setelah dibuat Surat Pernyataan Damai ini dan dibubuhi tanda tangan kedua belah Pihak Serta ikut juga membubuhkan tanda

tangan saksi-saksi yang berkepentingan dalam perkaraini bahwa kedua Belah Pihak tidak akan menuntut apapun dikemudian hari. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------- Demikianlah Surat Pernyataan Damai ini dibuat dengan benar dan dalam keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan semua isisnya telah dimengerti / dipahami, yang masing-masing pihak mempunyai kekuatan pembuktian yang sama dan merupakan bukti sah yang dibuat dan dibubuhi tanda tangan diatas kertas bermaterai cukup oleh kedua belah pihak : -------------------------

Sungai Duri, 04 Juni 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

J U M A D I DEDEN ZULKARDIANTO

S a k s i :

1. ARFANDI : --------------------2. Lilis Suryani : -------------------