PANDUAN MENGISI BORANG PENDAFTARAN PENDERMA ORGAN

Pusat Trasplan Nasional

RIBEN HIJAU• Simbol pendermaan organ seluruh dunia.

• Bermaksud ‘Satu Anugerah Kehidupan’ atau ‘A Gift Of Life’

• Warna hijau melambangkan kehidupan

BORANG PENDERMAAN ORGAN

*

Pastikan diisi Pastikan diisi

Pastikan diisi

Pastikan diisi

Pastikan ditandakan

BORANG PENDERMAAN ORGAN

*

SEKSYEN 1 : DATA PERIBADI• NAMA : <NAMA PENUH>

*Pastikan nama tidak menggunakan singkatan spt. K.J. Lee (Lee Kuan Joo) atau N. Sundram (Sundram a/l Naidu)

• NO.K/P LAMA : <JIKA ADA>

• NO.K/P BARU : <WAJIB>

• TARIKH LAHIR : <PASTIKAN>

SEKSYEN 1 : DATA PERIBADI

C’tnd

• BANGSA : <PASTIKAN DIISI>

• JANTINA : <PASTIKAN DIISI> *Terutama yg. Berbangsa Cina

• ALAMAT : <TERKINI>

• NO. TELEFON : <PASTIKAN> *No. telefon bimbit diterima

• EMAIL : <JIKA ADA>

BORANG PENDERMAAN ORGAN

*

SEKSYEN 2 : WARIS• NAMA : <NAMA PENUH>

• HUBUNGAN : <PASTIKAN DIISI> *Hubungan mestilah yg. ada pertalian darah spt. ibu, bapa, adik beradik, sepupu dll. Hubungan yg. ada pertalian emosi spt. suami dgn. isteri dan anak angkat yg. sah dari segi undang-undang shj. diterima. Lain-lain spt. teman lelaki, teman wanita, tunang, kawan dll. tidak diterima.

BORANG PENDERMAAN ORGAN

*

• “Please let your family know of your decision to be an organ and tissue donor upon death”

• Sila beritahu keluarga tentang keputusan anda untuk menjadi penderma organ dan tisu selepas kematian.

SEKSYEN 4 : APA PERLU BUAT SELEPAS INI?

BORANG PENDERMAAN ORGAN

*

SEKSYEN 3 : HAJAT ANDA• (a) Semua organ dan tisu : Tandakan ( )

dalam kotak berkenaan.

• (b) atau : satu atau kombinasi organ dan tisu : Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan.

• Tandatangan : <Pastikan ditandatangani>

• Tarikh : <Tarikh Daftar>

KAD PENDERMAAN ORGAN (DEPAN)

Pastikan diisikan

Tandakan untuk lain-lain organ dan tisu

Tandakan untuk semua organ dan tisu

KAD PENDERMAAN ORGAN (BELAKANG)

Pusat Sumber Transplan Nasional, Kuala Lumpur (03-26942704/2705)

Pusat Sumber Pendermaan Organ, Hospital Ipoh (05-5222324 / 333 ext: 2324)

Pusat Sumber Transplan, Hospital Pulau Pinang (04-2002436 / 229 3333 ext: 435)

Pusat Sumber Transplan, Hospital Sultanah Aminah (07-2231666 ext: 2751)

TOLLFREE : 1800-88-9080

For further information, contact :

TERIMA KASIH