BIRO PERKHIDMATAN ANGKASASURAT PENGAKUAN

ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD

Borang BPA 1/79 - Pindaan 2005Rujukan Jab. Akauntan Negara Malaysia :ANM (T) SULIT, 17/68 Pt. 1/(25)

1 - 4

KOD KOPERASI / ORGANISASI : NO. ANGGOTA :

JUMLAH PINJAMAN YANG DILULUSKAN : RM

.

AMAUN POKOK

.

AMAUN FAEDAHKOD POTONGAN TARIKH MULA

Bulan Tahun

TARIKH AKHIR

Bulan Tahun

. .

. .

. .

. .

. .

. .

.

Tandatangan :

Tarikh :

Adalah dengan ini disahkan bahawa butir-butir yang ternyata diatas diakui betul dan koperasi / organisasi bertanggungjawab ke atas maklumat tersebut.

Nama :

COP KOPERASI / ORGANISASI

BAHAGIAN 1 UNTUK KEGUNAAN KOPERASI / ORGANISASI

NAMA / ALAMAT MAJIKAN :(pusat tanggungjawab gaji)

NAMA PENUH :

NO. KP LAMA / POLIS / TENTERA : NO. KAD PENGENALAN BARU :

PEJ. PERAKAUNAN / KOD JABATAN / PUSAT BAYARAN NO. GAJI / NO. PEKERJA :

PEKERJAAN / PANGKAT :NAMA BANK / NO. AKAUN :NO. TELEFON :

JUMLAH (AMAUN POKOK + AMAUN FAEDAH) :

SILA RUJUK PANDUAN MENGISI BORANG DI MUKA SEBELAH

Awam Polis Tentera

Saya dengan ini bersetuju supaya gaji saya dipotong untuk dibayar kepadabagi bayaran seperti ternyata di Bahagian II di bawah dan lain-lain bayaran atau perubahan yang diarahkan oleh koperasi/organisasi dari masa kesemasa. Potongan bulanan ini akan dibuat kepada Biro Perkhidmatan ANGKASA yang bertanggungjawab mengendalikan pengutipan potongan gajibersesuaian dengan arahan-arahan SURAT PEKELILING AKAUNTAN NEGARA MALAYSIA Bil. 1 TAHUN 1977, No. 2/81, No. 4/82 dan arahan-arahan yang dikeluarkan dari masa ke semasa. Persetujuan ini laku sehingga kebenaran ini saya tarik balik secara bertulis dan pembatalan potonganini akan dilaksanakan setelah disahkan oleh koperasi/organisasi bahawa saya adalah bebas dari sebarang hutang atau tunggakan ansuran pinjaman.

Saya maklum bahawa urusan potongan gaji ini adalah suatu kemudahan membayar dan saya masih bertanggungjawab terhadap bayaran-bayaran yangtidak dijelaskan kepada koperasi tersebut. Saya juga membenarkan koperasi menyemak maklumat potongan gaji saya yang disimpan oleh BPA.

Sebagai balasan bagi yang tersebut diatas, saya dengan ini menyelamatkan Kerajaan Malaysia dari kerugian dan saya tidak akan membuat tuntutanterhadapnya, tidak akan menuntut daripadanya atau tidak akan mendakwanya di atas apa-apa kerugian yang mungkin berlaku selepas jumlah bulanantelah dipotong dari gaji saya dan dihantar kepada Biro Perkhidmatan ANGKASA atas permintaan saya.

DIPENUHI OLEH SAKSI

Tandatangan :

Tandatangan Anggota :

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

MUSTAHAK : JANGAN TANDATANGAN BORANG KOSONG

BAHAGIAN 2 PENGAKUAN DAN MAKLUMAT ANGGOTA

a) Sila gunakan pena mata bulat (ball pen) yang berdakwat hitam.b) Gunakan HURUF BESAR dan tulis satu huruf/nombor dalam satu petak.c) Tulisan mestilah jelas dan terang dan tidak melangkaui batas petak.

PANDUAN MENGISI BORANG 1/79d) Gunakan borang yang diperakui. Salinan fotostat tidak akan diproses.e) Jangan kotorkan borang atau guna ‘liquid paper’.f) Jangan guna ‘staples’, penebuk lubang atau melipat borang.

a) Tandakan ✔ bagi satu pilihan sahaja, samada Awam, Polis atau Tentera.b) Tulis No. KP Lama / Polis / Tentera dengan betul. Mulakan dari kotak pertama sebelah kiri.

Dahulukan dengan angka 0 jika KP Lama kurang dari 8 angka.

CONTOH :

0 1 2 3 4 5 6A(KP LAMA A123456)

0 1 2 3 4 5 6(NO POLIS RF-123456)

0 1 2 3 4 5 6(NO TENTERA T123456)

c) Bagi orang awam, isikan No. KP Baru dan juga No. KP Lama (jika ada).

Nama Peminjam :

No. Kad Pengenalan / No. Tentera / No. Polis :

Tarikh :

HAK MILIK TERPELIHARA ANGKASA Bpa1_79_299u_Angkasa_Oct2004(Ver’DM 10’04)

BAHAGIAN 3 PENGESAHAN MAJIKANMUSTAHAK : PASTIKAN TUNTUTAN BULANAN DINYATAKAN PADA BAHAGIAN 1

Tarikh :

Adalah dengan ini disahkan bahawa butir-butir yang ternyata di atas diakui betul dan penama berkenaan berkhidmat di jabatan / sekolah ini.Jumlah potongan baru yang dibenarkan ialah RM

Jawatan Pegawai :

Nama Penuh :

TANDATANGAN / COP MAJIKAN

1 -No. Siri : 4