Maklumat Anak ( Mengikut MyKid )

Nama Penuh *

Negeri Kelahiran

No. MyKid *

No. Sijil Kelahiran

Jantina

Tahap Kesihatan Anak

Maklumat Bapa / Penjaga ( Mengikut MyKad )

Nama Penuh *

Negeri Kelahiran

No. MyKad *

No. K.P. ( Lama/Polis/Tentera )

Alamat E-Mel

Bangsa

Agama

No. Telefon Bimbit *

No. Telefon Rumah *

Lelaki Perempuan

Normal Kurang Upaya

Melayu Cina India Lain-lain

Islam Lain-lainBuddha Hindu Kristian

Maklumat Ibu ( Mengikut MyKad )

Nama Penuh *

Negeri Kelahiran

No. MyKad *

No. K.P. ( Lama/Polis/Tentera )

Alamat E-Mel

Bangsa

Agama

No. Telefon Bimbit *

No. Telefon Rumah *

Melayu Cina India Lain-lain

Islam Lain-lainBuddha Hindu Kristian

Alamat ( Tempat tinggal sekarang ) *

Alamat Surat Menyurat

PoskodBandar Negeri

Pendapatan Isi Rumah < RM 1,500 RM1,50 0 - RM 3,000 RM3,000 - RM 5,000 > RM 5,000

Pengesahan Permohonan ( Diisi oleh Ibubapa / Penjaga )

Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini akan terbatal sekiranya mana-mana penyataan yang telah saya buat di dalam permohonan ini adalah tidak benar atau palsu.

Tandatangan Ibubapa / PenjagaTarikh

Dokumentasi YAWAS ( Diisi oleh kakitangan YAWAS )

Cop & Tarikh Penerimaan Borang

Jawatan ( Tanda pada yang berkenaan )Ahli Parlimen / Senator Ahli Majlis Pihak Berkuasa TempatanAdun / Pengerusi JK Penyelaras DUN

Penghulu / Ketua KampungPengerusi Taman Perumahan

Nama

No. MyKad

No. Telefon

Pengesahan Taraf Mastautin ( Ibubapa BUKAN kelahiran Selangor )

Bahagian yang bertanda ( * ) PENTING dan PERLU DI ISI.

Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah *bermastautin secara sah sekurang-kurangnya 5 tahun / menetap di Selangor.

Tandatangan Pengesah & Cop Jawatan

Nama Parlimen

Nama DUN

Nama Petugas

No. MyKad Petugas

Pengesahan Pusat Pendaftaran ( PK DUN / Parlimen / PBT / PTD )

Saya mengaku bahawa borang pendaftaran ini telah diserahkan kepada Pusat Pendaftaran TAWAS di Pejabat YAWAS.

Tandatangan Petugas & Cop Pusat Pendaftaran

Nama

No. MyKad Ejen

Ejen ( Sila isikan bahagian ini )

Cop / Rubber Stamp

Nama Petugas Tarikh

Tandatangan dan Cop

Nama Anak

No. Mykid Anak

Slip Penerimaan ( Sila koyakkan bahagian ini dan diserahkan kepada pemohon )

Setiap pendaftaran yang berjaya, pada

i. Warganegara Malaysia, DAN;ii. Lahir di luar Negeri Selangor (daerah negeri lain yang bersempadan dengan negeri Selangor iaitu Negeri Sembilan, Perak, Wilayah Pesekutuan Kuala Lumpur dan Pahang) yang sama dengan ibu atau bapa mulai 1hb Januari 2008, DAN;iii. * Ibu atau Bapa yang lahir di daerah negeri yang bersempadan dengan Selangor (Negeri Sembilan, Perak, Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur dan Pahang) (Perlu mendapatkan Cop pengesahan Taraf mastautin).

* Ini merujuk kepada Ibu dan Bapa adalah permastautin tetap di Negeri Selangor yang bersem padan dengan daerah negeri kelahiran (Negeri Sembilan, Perak, Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur dan Pahang) dan perlu mendapatkan cop pengesahan mastautin hanya daripada ketua kampung, Penghulu dan Pengerusi Taman Perumahan sahaja.

TARIKH TUTUP PENDAFTARAN ADALAH PADA HARI ULANGTAHUN KETIGA PEMOHON

Pastikan anda menyimpan slip ini sebagai rujukan.