RURAL CAPITAL

BORANG PERMOHONAN PENYEDIAAN / PENYIMPANAN WASIAT ASAS

3.0 KETERANGAN MENGENAI PEWASIAT

Nama Penuh(Seperti Dalam Kad Pengenalan)

No.K.P. Baru

Sila lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR menggunakan pen DAKWAT HITAM. Sila gunakan lampiran tambahan yang dikepilkan sekiranya perlu. Sila tanda ( √ ) jika perlu.

•••

No.K.P. Lama / Polis/Tentera/ No. Pasport

Alamat Surat Menyurat

Taraf Perkahwinan

No. Tel. Bimbit

Warganegara Malaysia Lain-lain

Agama

Pekerjaan

Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain

2.0 MELALUI EJEN KORPORAT

Cawangan / Daerah

Nama Kakitangan

Kod Kakitangan

Duda / Janda

E-mel

Pilihan Bahasa Dalam Surat Wasiat

1.0 JENIS PERMOHONAN

Kod Pusat

Jantina Lelaki Perempuan

Poskod Bandar/Negeri

No Tel. Rumah

(Sila nyatakan)

(Sila nyatakan)

Bangsa

Bujang Berkahwin

Bahasa Inggeris

Semakan ARWIMS

PindaanPermohonan Baru

No Pejabat

Alamat Tetap

Poskod Bandar/Negeri

Lain-lain,sila nyatakan

RURAL CAPITAL BERHAD (128399-T)Tingkat 8, Menara RKT, 36 Jalan Raja Abdullah, 50300 Kuala Lumpur.Tel: 03-26910869 Fax: 03-26910210

RCB/PWW001

Dengan Kerjasama

E-mel

Ya

No. Tel. Bimbit No Tel. Rumah

4.0 KETERANGAN WARIS UNTUK DIHUBUNGI

Nama Penuh(Seperti Dalam Kad Pengenalan)

Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar/Negeri

Hubungan Dengan Pewasiat

5.0 LAMPIRAN

Salinan Kad Pengenalan Pewasiat

Lain-lain Dokumen (jika ada) _______________________________

( Ditandatangani oleh kakitangan yang bertugas )Nama : Jawatan :Tarikh :

( Ditandatangani oleh pegawai / ketua cawangan)Nama :Jawatan : Tarikh :

Semakan oleh : Pengesahan oleh :

Penyimpanan Wasiat di Amanah Raya Berhad : Tidak

6.0 AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010

Dengan menyempurnakan borang ini anda membenarkan maklumat peribadi anda untuk digunakan oleh Rural Capital Berhad untuk memberikan anda perkhidmatan yang bersesuaian dengan anda. Maklumat peribadi yang diberikan oleh anda akan digunakan untuk pentadbiran dan pengurusan perkhidmatan yang diberikan kepada anda. Maklumat peribadi anda boleh digunakan untuk memberi anda maklumat lanjut mengenai produk dan perkhidmatan yang sesuai dengan anda daripada Rural Capital Berhad Maklumat tersebut adalah sulit dan persendirian dan tidak akan dikemukakan kepada pihak lain tanpa kebenaran anda. Semua maklumat yang diberikan oleh anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan terkini.Jika anda ingin mengemaskini maklumat peribadi anda, sila hubungi Rural Capital Berhad di talian 03-26910869 .

Sumber : Tunai

Cek

Lain-lain,sila nyatakan

No. Cek

Tandatangan Pewasiat

8.0 PENGAKUAN PEWASIAT

SAYA _______________________________________ No. K/P _________________________ bersetuju melantik Amanah Raya Berhad sebagai Wasi dan Pemegang Amanah bagi Wasiat saya.

Tandatangan Pewasiat Tarikh:

7.0 PENAFIANIni bukanlah produk Rural Capital Berhad .Sila ambil perhatian bahawa RCB hanya bertindak sebagai pengedar yang sah bagi pihak Amanah Raya Berhad untuk mengedarkan Produk Penulisan Wasiat Asas sahaja. Ini tidak memberi indikasi secara langsung atau tidak langsung bahawa Jawatankuasa Syariah RCB telah mengiktiraf atau sebaliknya lain-lain produk daripada Amanah Raya Berhad. Rural Capital Berhad juga tidak menjamin sebarang liabiliti atau bertanggungjawab sepenuhnya ke atas pelaksanaan Wasiat dan juga lain-lain produk daripada Amanah Raya Berhad. Wasiat terperinci atau sebarang pemindaan, jika ada, perlu dilakukan antara pewasiat dengan Amanah Raya Berhad.

9.0 SEMAKAN DAN PENGESAHAN PENERIMA PERMOHONAN(Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja)

RCB/PWW001