LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI _________ 201__

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : MOHD NORUDDIN BIN ROHMAT

No. Kad Pengenalan : 860204-11-5273

Gred/Kategori/ : DG 41

Kumpulan (*) : PROFESIONAL

Jawatan : PPPS

Pendapatan (RM)

Gaji : RM 2 447.94

Elaun-elaun : RM 700.00

Jumlah : RM 3 147.94

Kenderaan

Jenis/Model : KANCIL

No. Pendaftaran : BFN 4974

Kuasa (C.C) : 850

Kelas Tuntutan : B

Alamat PejabatSEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MUHAMAD72100 BAHAUNEGERI SEMBILAN06 - 4545432

Alamat RumahNO. 180 TAMAN DESA PENARIKAN,KAMPUNG JAMBU LAPAN72100 BAHAUNEGERI SEMBILAN

KENYATAAN TUNTUTAN

1

TarikhWaktu

Tujuan/Tempat Jarak

Bertolak Sampai

__________

___________

___________

___________

__________

___________

___________

___________

__________

__________

__________

__________

BERTOLAK PERGI KE ___________________

UNTUK MEMBAWA PELAJAR KE

______________________________________

______________________________________

______________________________________

BERTOLAK PULANG DARI ________________ KE SMA HAJI MUHAMAD

BERTOLAK PERGI KE ___________________

UNTUK MEMBAWA PELAJAR KE

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

BERTOLAK PULANG DARI ________________ KE SMA HAJI MUHAMAD

JUMLAH ______ KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi

500 km pertama : ______ km x 0.65 sen/km: RM ________

2

500 km selepasnya : ______ km x sen/km: RM ________

700 km selepasnya : km x sen/km: RM

Setiap km selepas 1,700 km : … km x sen/km: RM

Jumlah RM ________

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit …………………………………………..…] RM

Bas [Resit ………………………………….……………] RM

Kereta Api [Resit ……………………………………….] RM

Feri [Resit ……………………………………………..……………………] RM

Lain-Lain RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

…….…. x elaun Makan sebanyak RM …...00…..…………../hari: RM

……...... x Elaun Harian sebanyak RM …..00..……………../hari: RM

Jumlah RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

………. x BSH sebanyak RM ……… .………………………/hari : [Resit ……….…………………………………………..……] RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

………. X Elaun Lojing sebanyak RM ……………….………… / hari : RM

3

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit …………………………………..…………………………….]: RM

Tempat Letak Kereta [Resit ………………….………… …………]: RM

Dobi [Resit …………………………..………………… ……………..]: RM

Pos [Resit ……………………………………………… ...…………..]: RM

Telefon, Telexs, Fax [Resit ………..………………………………..]: RM

Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

RM

Jumlah Tuntutan RM _________

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut syarat dan kadar seperti yang dinyatakan dibawah peraturan peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak .RM ___________ telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM ……………………………………… di buat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 3 APRIL 2013 ………………………………

4

Tandatangan

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ………………………………… ( Tandatangan )

………………………………….. (Nama)

………………………………….. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana-mana yang tidak berkenaan

5