borang tuntutan skim insurans murid sekolah

5
BAHAGIAN 2 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SEKOLAH BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH BUTIR-BUTIR MURID Bahawasanya saya __________________________________________________________ sebagai Pengetua / Guru Besar / Penolong Kanan Sekolah ________________________________________________________________________ dengan ini mengesahkan bahawa murid berkenaan adalah murid sekolah ini. Saya mengaku bahawa semua penyataan di dalam borang ini adalah benar dan betul seper yang saya ketahui. Tandatangan : Jawatan : Cop Rasmi : Tarikh BAHAGAIAN 3 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN BUTIR-BUTIR PEMILIK SYARIKAT PENGANGKUTAN ( * Wajib Diisi ) 3- *Nama Pengendali / Syarikat Bas : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ 5- *No. Pendaaran Syarikat Bas 6- *Alamat daſtar Pengendali / Syarikat Bas 4- *No. Telefon Pengendali / Syarikat Bas 2- *No. Permit Bas 1- *No. Pendaſtaran Bas 7- Nama Pemandu Bas 8- No. K/P Pemandu Bas 9 - No. Lesen Memandu Alamat Kediaman No. K/P Murid 1. BORANG INI PERLU DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH MALAYSIA, S.P.A.D DAN LPKP PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN. 2. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA. 3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT. PERINGATAN Tarikh Lahir No. Telefon Ibu Bapa / Penjaga No. Pendaſtaran Murid Tarikh Masuk Sekolah ini Kod Sekolah No. Fax Sekolah Nama Sekolah Alamat Sekolah Alamat E-mel Sekolah Alamat E-mel Ibu Bapa / Penjaga No. Telefon Sekolah Tingkatan / Darjah Nama Ibu Bapa / Penjaga No. K/P Ibu Bapa / Penjaga Nama Murid TARIKH PLA NO. SIRI KOD PEJABAT YANG MENERIMA LAPORAN INI __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ : __________________________________________ HEAD OFFICE: Syarikat Takaful Malaysia Berhad (131646-K) Tingkat 26, Blok Annexe Menara Takaful Malaysia. No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-8-TAKAFUL (825 2385) Fax: 603-22740237 Email: [email protected] S u r u h a n j a y a C o m m i s s i o n Pengangkutan Awam Darat Land Public Transport BORANG TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH- SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (S.P.A.D) Mukasurat 1 / 5

Upload: doannguyet

Post on 29-Jan-2017

248 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: BORANG TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH

BAHAGIAN 2 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SEKOLAH

BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH

BUTIR-BUTIR MURID

Bahawasanya saya __________________________________________________________ sebagai Pengetua / Guru Besar / Penolong Kanan Sekolah

________________________________________________________________________ dengan ini mengesahkan bahawa murid berkenaan adalah murid sekolah

ini. Saya mengaku bahawa semua penyataan di dalam borang ini adalah benar dan betul seperti yang saya ketahui.

Tandatangan :

Jawatan :

Cop Rasmi :

Tarikh

BAHAGAIAN 3 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN

BUTIR-BUTIR PEMILIK SYARIKAT PENGANGKUTAN ( * Wajib Diisi )

3 - *Nama Pengendali / Syarikat Bas

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

: ____________________________________________________

5 - *No. Pendaftaran Syarikat Bas

6 - *Alamat daftar Pengendali / Syarikat Bas

4 - *No. Telefon Pengendali / Syarikat Bas

2 - *No. Permit Bas

1 - *No. Pendaftaran Bas

7 - Nama Pemandu Bas

8 - No. K/P Pemandu Bas

9 - No. Lesen Memandu

Alamat Kediaman

No. K/P Murid

1. BORANG INI PERLU DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH MALAYSIA, S.P.A.D DAN LPKP PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN.2. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT.

PERINGATAN

Tarikh Lahir

No. Telefon Ibu Bapa / Penjaga

No. PendaftaranMurid

Tarikh MasukSekolah ini

Kod Sekolah

No. Fax Sekolah

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Alamat E-mel Sekolah

Alamat E-mel Ibu Bapa / Penjaga

No. Telefon Sekolah

Tingkatan / Darjah

Nama Ibu Bapa / Penjaga

No. K/P Ibu Bapa / Penjaga

Nama Murid

TARIKH PLA

NO. SIRI

KOD PEJABAT YANGMENERIMA LAPORAN INI

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

: __________________________________________

HEAD OFFICE:Syarikat Takaful Malaysia Berhad (131646-K)

Tingkat 26, Blok Annexe Menara Takaful Malaysia.No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur.Tel: 1-300-8-TAKAFUL (825 2385) Fax: 603-22740237Email: [email protected]

S u r u h a n j a y a

C o m m i s s i o n

Pengangkutan Awam Darat

L a n d P u bl i c T r a n s p ort

BORANG TUNTUTANSKIM INSURANS MURID SEKOLAH-

SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (S.P.A.D)

Mukasurat 1 / 5

Page 2: BORANG TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH

BAHAGIAN 4 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SPAD

Bahawasanya saya _____________________________________________________________ sebagai wakil SPAD / LPKP dengan ini mengesahkan bahawa

bas sekolah yang terlibat dalam kemalangan merupakan bas yang berdaftar dan berlesen dengan S.P.A.D./LPKP seperti mana yang dinyatakan pada borang

ini dan saya mengaku bahawa semua penyataan di atas borang ini adalah benar dan betul seperti yang saya ketahui.

BAHAGIAN 5 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN

JENIS TUNTUTAN YANG DIKEMUKAKAN (SILA TANDA () DI RUANG BERKENAAN)

1. TUNTUTAN KEMATIAN AKIBAT KEMALANGAN

Borang Tuntutan yang diisi lengkap Laporan Polis Sijil Kematian yang disahkan Lampiran A

2. TUNTUTAN LUMPUH BERKEKALAN /TERPISAH ATAUHILANG ANGGOTA BADAN

Borang Tuntutan yang diisi lengkap Sila Lengkapkan Bahagian 6

Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit Laporan Polis Lampiran A

(UNTUK TUNTUTAN MANFAAT PERBELANJAAN PERUBATAN ATAU ELAUN TUNAI WAD, SILA LENGKAPKAN RUANGAN DI BAWAH)

PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT

Adalah dengan ini disahkan murid ini telah mengalami kecederaan akibat kemalangan iaitu

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------Tarikh

----------------------------------------------------------------Tandatangan

Nama Doktor :

Cop Hospital / Klinik :

--------------------------------------------------

5. TUNTUTAN ELAUN TUNAI WAD / MANFAAT HOSPITAL (KERAJAAN /SWASTA) - (*24 jam bayaran tuntutan)

Borang Tuntutan yang diisi lengkap & bukti pembayaran “Ward Chit” / Pengesahan Rawatan Lampiran A dan Borang Kredit Terus

NAMA HOSPITAL : __________________________________________________________

TEMPOH DI WADKAN : DARI ______________________ HINGGA ________________________

Tandatangan :

Jawatan :

Cop Rasmi :

Tarikh

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

: __________________________________________

4. TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATAN

Borang Tuntutan yang diisi lengkap & bukti pembayaran yang asal

Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit Laporan Polis Lampiran A

3. TUNTUTAN KHAIRAT KEMATIAN(*24 jam bayaran tuntutan)

Borang Tuntutan yang diisi lengkap Sijil Kematian yang disahkan Lampiran A dan Borang Kredit Terus

* Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :- * 24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, * Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan. * Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya

* Makluman : Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :- *24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, *Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan. *Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya.

Mukasurat 2 / 5

Page 3: BORANG TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH

-------------------------------Tarikh

BAHAGIAN 6 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK PEGAWAI PERUBATAN / DOKTOR PAKAR UNTUK TUNTUTAN KEILATAN KEKAL

JENIS TUNTUTAN–KEILATAN KEKAL PERATUSAN JUMLAHPERLINDUNGAN

TANDAKAN YANGBERKENAAN

Loss of two limb Kehilangan dua anggota badan

100%

Loss of both hands, or of all fingers and both tumbsKehilangan kedua-dua belah tangan, atau kesemua jari dan kedua-dua belah ibu jari

100%

Total loss of both eyesKehilangan penglihatan kedua-dua belah mata

100%

Total ParalysisLumpuh berkekalan seluruh badan

100%

Injuries resulting in being permanent bedriddenKecederaan yang menyebabkan terlantar secara kekal

100%

Any other injury causing permanent total disablementKecederaan lain yang menyebabkan keilatan kekal sepenuhnya

100%

Loss of armKehilangan tangan

A. At shoulder (pada bahu)B. Between shoulder and elbow (diantara bahu dengan siku)C. At elbow (pada siku)D. Between elbow and wrist (diantara siku dengan pergelangan tangan)

100% 100% 100% 100%

A B C D

Loss of hand at wristKehilangan tangan pada pergelangan tangan

100%

Loss of legKehilangan kaki

A. at hip (pada pinggang)B. between knee and hip (diantara pinggang dengan paha)C. below knee (paras lutut)

100% 100% 100%

A B C

Loss of eyeKehilangan penglihatan

A. whole eye (keseluruhan mata)B. sight (penglihatan)C. sight, except perception of light (penglihatan kecuali masih menerima

pengamatan cahaya)D. lens (kanta)

100% 100% 50% 50%

A B C D

Total loss of speech Bisu

100%

Total Loss of hearing Kehilangan sepenuh pendengaran

A. both ears (Kedua-dua belah telinga)B. one ear (Sebelah telinga)

100% 50%

A B

PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT

Adalah dengan ini disahkan pelajar ini telah mengalami kehilangan keupayaan kekal iaitu

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------Nama Doktor

Tandatangan

:

:Cop Hospital / Klinik

Mukasurat 3 / 5

Page 4: BORANG TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH

Nama dan Alamat IbuBapa / Penjaga / Waris LAMPIRAN A

Tarikh :

Penolong Pengurus Besar, Bahagian Tuntutan

Syarikat Takaful Malaysia Berhad

Tingkat 23, Blok Annexe,

Menara Takaful Malaysia,

No. 4, Jalan Sultan Sulaiman

50000 Kuala Lumpur

Tuan,

TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH (S.P.A.D)

Nama Murid :

Tarikh kemalangan :

Adalah saya dengan ini memohon pembayaran manfaat tuntutan murid di atas di buat atas :

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

Disertakan bersama salinan kad pengenalan / salinan surat beranak Penama di atas dan saya dengan ini mengesahkan penama tersebut adalah orang yang berhak kepada bayaran manfaat tersebut.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

....................................................................

....................................................................

Tandatangan :

Nama :

Cop Rasmi :

BAHAGIAN 7 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN

BAHAGIAN 8 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SPAD / LPKP

Hubungan : ....................................................................

....................................................................

No Kad Pengenalan : .................................................................... : ....................................................................

(S.P.A.D/ L.P.K.P)

No Telefon

Penama : .....................................................................................................................

Nama bank : ..................................................................................................................... No. akaun : .....................................................................................................................

Mukasurat 4 / 5

Page 5: BORANG TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH

BORANG KREDIT TERUS SKIM INSURANS MURID SEKOLAH (S.P.A.D) * Untuk disi oleh pihak yang menuntut. * Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :- * 24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, * Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan * Sila sertakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan no. kad pengenalan

Bank Name / Nama Bank :

Bank Account Number / No. Akaun Bank :

Account Holder Name /Nama Pemegang Akaun (must be participant or certificate owner /mestilah peserta atau pemilik sijil)

IC number / Passport number/ No Kad Pengenalan / No Pasport

Signature / Tandatangan Date / Tarikh:

Terms & Conditions :1)

2) Direct Credit facility is applicable for Participant's / Certificate Owner' bank account only.

3)

4)

*

Terma-terma & Syarat-syarat :1)

2)

3)

4)

*

Jika salinan buku simpanan bank atau penyata bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam borang ini adalah sahih dan tepat.

Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Lain-lain dan STMB tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang berkaitan dengan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Lain-lain.

Direct Credit Form / Borang Kredit Terus

Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Malaysia only. For overseas customer, we will assess and allow overseas account on a case to case basis.

Participant / Certificate Owner is to furnish a copy of the bank passbook or bank statement and the IC no. / Passport no. that was used to open the bank account for verification of account details.

If the copy of bank passbook or bank statement is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form is valid and accurate.

In the event of invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certificate Owner resulting in payment being credited into a third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims / Others and STMB shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims / Others.

Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Bagi pelanggan luar negara, kami akan menilai setiap kes sebelum membenarkan kemudahan Kredit Terus ini.

Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan No. Kad pengenalan yang digunakan bagi membuka akaun bank untuk pengesahan butir-butir akaun.

Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik Sijil sahaja.

Mukasurat 5 / 5