Borang ROS/PP13

PENDAFTAR PERTUBUHANIBU PEJABAT

PASUKAN POLIS DIRAJA BRUNEIBANDAR SERI BEGAWAN BE1710NEGARA BRUNEI DARUSSALAM

TELEFON: 2459500, 2423901ext 241TALIAN FAKS: 2424954

Borang Senarai Ahli-Ahli Pertubuhan (Members List Form)Nama Pertubuhan (Society Name) :

Nama-nama ahli pertubuhan bagi tahun (Member list for the year) : / / sehingga (to) / /

# Nama (Name)

Alamat(Address)

Nombor kad Pengenalan

(IC No.)

Kerakyatan(Nationality)

Tarikh Lahir(Date of Birth)

Jantina L/P

(Gender M/F)

Kategori(Category)

Berhak Mengundi

(Rights to Vote)Ya/Tidak(Yes/No)

Disahkan oleh presiden, setiausaha atau ahli jawatankuasa yang lain (Verified by president, secretary or any office bearer) :

Tandatangan (Signature) Tandatangan (Signature)

________________________________________________________ _______________________________________________________Jawatan (Position) : ( ) Jawatan (Position) : ( )Nama (Name) : ( ) Nama (Name) : ( )

Untuk Kegunaan Pejabat (For Office use only) - Nombor Rujukan (Reference Number) : BPD 25 /