MAKLUMAT PEMOHON

NAMA :

NO. K/P :

UMUR :

TARIKH LAHIR :

JANTINA :

ALAMAT :

NO. TELEFON :

TEMPOH MENETAP DI MELAKA :

PEKERJAAN :

PENDAPATAN :

MAKLUMAT PERKAHWINAN TARAF PERKAHWINAN

:

NAMA :

NO. K/P :

UMUR :

TARIKH LAHIR :

JANTINA :

ALAMAT :

NO. TELEFON :

TEMPOH MENETAP DI MELAKA :

PEKERJAAN :

PENDAPATAN :

BANTUAN YANG DITERIMA

BIL AGENSI JENIS BANTUAN JUMLAH BANTUAN [BULANAN (RM)]

1. JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT (JKM)

2. MAJLIS AGAMA ISLAM MELAKA (MAIM)

3. KEMENTERIAN WILAYAH PERSEKUTUAN DAN KESEJAHTERAAN BANDAR

4. KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH (RISDA / KEMAS / MARA DAN LAIN-LAIN)

5. KEMENTERIAN PERTANIAN DAN ASAS TANI (MARDI/VETERINAR/FAMA/PERIKANAN DAN LAIN-LAIN)

6. LAIN-LAIN BANTUAN

JUMLAH (RM)

DAERAH : MELAKA TENGAH ALOR GAJAH JASIN DUN : JKKK : JENIS PERMOHONAN : BAIK PULIH BINA BARU

NO. SIRI : / / /

RM

BORANG PERMOHONAN BANTUAN RUMAH

PROGRAM PEMBANGUNAN RAKYAT TERMISKIN (PPRT)

GAMBAR

PEMOHON

RM

BUJANG BERKAHWIN IBU / BAPA TUNGGAL

MAKLUMAT ISI RUMAH

BILANGAN ANAK : ANAK LELAKI : ANAK PEREMPUAN :

LAIN-LAIN : SILA LENGKAPKAN LAMPIRAN A

STATUS TANAH

MILIK SENDIRI MILIK ORANG LAIN * BAGI TANAH MILIK ORANG LAIN, SILA LENGKAPKAN LAMPIRAN B (UNTUK PERMOHONAN BINA BARU SAHAJA) NOTA:

1. PEMOHON YANG MEMOHON RUMAH BINA BARU HARUSLAH MENYEDIAKAN TAPAK RUMAH (TAPAK HENDAKLAH

DITAMBAK SEKIRANYA PERLU, POKOK-POKOK SERTA SEMAK SAMUN HARUSLAH DIBERSIHKAN SEKIRANYA ADA).

2. SEGALA TANGGUNGAN DEPOSIT AIR DAN ELEKTRIK ADALAH DIBAWAH TANGGUNGJAWAB PEMOHON.

3. PEMBINAAN RUMAH TIDAK TERMASUK SILING DAN LONGKANG.

TANDATANGAN PEMOHON (DIAKUI SEGALA MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR) : ___________________________________

NAMA :

TARIKH :

SOKONGAN PENGERUSI JKKK

TARIKH : TANDATANGAN

ULASAN PENGHULU KAWASAN

TARIKH : TANDATANGAN

PERAKUAN YB ADUN KAWASAN / PENGERUSI JAPERUN

TARIKH : TANDATANGAN

CATATAN

TARIKH : TANDATANGAN

BUTIRAN ANAK (YANG TINGGAL BERSAMA)

BIL NAMA NO K/P / SURAT

BERANAK UMUR JANTINA

NAMA SEKOLAH / IPT / PEKERJAAN

BANTUAN YANG DITERIMA/PENDAPATAN

JENIS JUMLAH (RM)

BUTIRAN TANGGUNGAN LAIN

BIL NAMA NO K/P / SURAT

BERANAK UMUR JANTINA STATUS HUBUNGAN

BANTUAN YANG DITERIMA/PENDAPATAN

JENIS JUMLAH (RM)

LAMPIRAN A

LAMPIRAN B

BORANG KEBENARAN MENGGUNAKAN TANAH MILIK BAGI MELAKSANAKAN

PROJEK PROGRAM PEMBANGUNAN RAKYAT TERMISKIN (PPRT)

KEBENARAN INI telah diberikan pada ______ haribulan ________ tahun ______ oleh

______________________________ No. K/P: _________________ (selepas ini disebut

Pemilik) sebagai satu pihak kepada

______________________________ No. K/P: _________________ (selepas ini disebut

Peserta) sebagai pihak yang satu lagi melibatkan tanah Lot _______________ Tempat

_________________________________ Mukim ________________________ Daerah

_________________________ Negeri ________________(selepas ini disebut Tanah).

MAKA ADALAH DENGAN INI DIPERSETUJUI seperti berikut:

1. Pemilik dengan ini memberi kebenaran kepada Agensi atau Badan atau Persatuan

atau Jawatankuasa yang dilantik oleh Kerajaan Persekutuan/Kerajaan Negeri untuk

membina rumah di bawah Program Pembangunan Rakyat Termiskin (PPRT) di atas

Tanah tersebut.

2. Pemilik dengan ini memberi kebenaran kepada Peserta untuk menduduki rumah di

bawah Program Pembangunan Rakyat Termiskin (PPRT) setelah siap pembinaannya di

atas Tanah tersebut.

3. Kebenaran dan persefahamam ini adalah berkekalan sepanjang tempoh seperti

tertulis di atas dan tidak boleh dibatalkan tanpa persetujuan kedua-dua pihak.

4. Pemilik berharap waris, penerima pusaka, pentadbir dan wasi Pemilik juga perlu

menghormati kebenaran ini.

5. Peserta hendaklah dalam tempoh satu (1) tahun tidak melakukan apa-apa jua

bentuk penambahan kepada rumah asal di bawah Program Pembangunan Rakyat

Termiskin (PPRT). Sebarang penambahan kepada rumah asal adalah tertakluk kepada

kebenaran Pemilik Tanah

PADA MENYAKSIKAN KEBENARAN INI DIBERIKAN pihak-pihak terlibat telah

menurunkan tandatangan mereka masing-masing pada hari, bulan dan tahun yang mula-

mula tertulis di atas.

Ditandatangani oleh Pemilik )

_____________________________________ )

No. K/P ______________________________ ) _________________

Pada ______ hari bulan ________ tahun _________ ) (tandatangan)

Ditandatangani oleh Peserta )

____________________________________ )

No. K/P _____________________________ ) _________________

Pada ______ hari bulan ________ tahun __________ ) (tandatangan)

Dan disaksikan oleh:

____________________________________ )

Nama Saksi )

No. K/P ______________________________ ) _________________

Pada ______ hari bulan ________ tahun __________ ) (cop rasmi)

Nama JKKK : ________________________________

________________________________

________________________________

Alamat Rumah (Pemilik Tanah) : ________________________________

________________________________

________________________________

Nama Pemilik / : ________________________________

No. Lot Tanah : ________________________________

No. Tel Pemilik atau Waris : ________________________________

BORANG HENDAKLAH DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEGALA DOKUMEN

HENDAKLAH DILAMPIRKAN DAN DIAKUI SAH

LAMPIRAN C

SERTAKAN GAMBAR LOKASI TAPAK (BINA BARU / RUMAH (BAIKPULIH)

BERKENAAN