PTPTN-S-01/34-2015

BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN TAKAFUL SSPN iPlus

BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT PENDEPOSIT / PENERIMA MANFAAT

Pendeposit SSPN-i Plus Penerima Manfaat SSPN-i Plus

Nama

No. MyKad / MyKid

No. Akaun SSPN-i Plus

No. Telefon (Rumah / Pejabat) No. Telefon Bimbit

E-mel

BAHAGIAN 2 – MAKLUMAT PENUNTUT TAKAFUL

Nama

No. MyKad

Hubungan Dengan Pemegang Sijil

No. Telefon (Rumah / Pejabat) No. Telefon Bimbit

E-mel

Alamat Surat-Menyurat

BAHAGIAN 3 – MAKLUMAT TUNTUTAN

Keilatan Kekal

Keilatan Separa

Kematian Pendeposit

Elaun Hospital

Khairat Kematian Pasangan

Khairat Kematian Anak/ Penerima Manfaat

36 Penyakit Kritikal

Tarikh Kematian/ Keilatan Kekal/Separa / /

Sebab Kematian/ Keilatan Kekal/Separa

Untuk Tuntutan Elaun Hospital Tarikh Masuk Hospital Tarikh Pelepasan Hospital

/ / / /

Butiran Bank Untuk Pembayaran Tuntutan

Nama Bank

Nama Pemilik Akaun

No. Akaun Bank

BAHAGIAN 4 – MAKLUMAT LAIN

A. Maklumat Perniagaan/ Pekerjaan

Nama Syarikat/ Agensi

Alamat Syarikat/ Majikan

No. Telefon

B. Maklumat Hospital/ Klinik & Doktor Tetap

Nama Doktor

Alamat Hospital/ Klinik

No. Telefon Hospital/ Klinik

C. Maklumat Perlindungan Yang Lain

Adakah anda kini dilindungi dengan Syarikat Insurans/ Takaful yang lain? Jika Ya, sila nyatakan

Ya Tidak

Nama Syarikat Insurans/ Takaful

No. Polisi/ Sijil

Tarikh Berkuatkuasa / /

Plus

BAHAGIAN 5 – DOKUMEN SOKONGAN YANG DIPERLUKAN

Arahan : Sila tandakan ( √ ) pada ruangan berkenaan KES KEMATIAN KES KEI LATAN

SALINAN MYKAD/ MYKID PENDEPOSIT / PENERIMA MANFAAT SALINAN MYKAD / MYKID PENDEPOSIT / PENERIMA MANFAAT

SALINAN MYKAD PENUNTUT TAKAFUL SALINAN MYKAD PENUNTUT TAKAFUL

SALINAN SIJIL KEMATIAN LAPORAN PERUBATAN HILANG UPAYA KEKAL TAKAFUL HLMT ( diisi oleh doktor)

SALINAN LAPORAN PERUBATAN TAKAFUL HLMT (diisi oleh doktor) SALINAN SURAT PERLETAKAN / PERLUCUTAN JAWATAN

SALINAN LAPORAN POLIS (jika berkenaan) SALINAN SURAT KELULUSAN HILANG UPAYA KEKAL/SEPARA PERKESO/SOCSO

SALINAN LAPORAN POST MORTEM (jika ada) SALINAN DOKUMEN SOKONGAN LAIN ( jika ada)

SALINAN SIJIL NIKAH (jika berkenaan) SALINAN BUKU BANK/ PENYATA AKAUN DISAHKAN OLEH BANK PENUNTUT/ WARIS (WAJIB)

SALINAN DOKUMEN SOKONGAN LAIN (jika ada)

SALINAN BUKU BANK/ PENYATA AKAUN DISAHKAN OLEH BANK PENUNTUT/ WARIS (WAJIB)

ELAUN HOSPITAL KES - 36 PENYAKIT KRITIKAL BORANG LAPORAN PERUBATAN ELAUN HARIAN TAKAFUL HLMT

SALINAN MYKAD PENDEPOSIT SSPN-i SALINAN MYKAD PENDEPOSIT

SALINAN MYKAD PENUNTUT TAKAFUL SURAT KEMASUKAN / KELUAR HOSPITAL

LAPORAN PERUBATAN PENYAKIT KRITIKAL HLMT (diisi oleh doktor) SALINAN DOKUMEN SOKONGAN LAIN (jika ada)

KAD PERUBATAN DAN LAIN –LAIN LAPORAN PERUBATAN SALINAN BUKU BANK/ PENYATA AKAUN DISAHKAN OLEH BANK PENUNTUT/ WARIS (WAJIB)

SALINAN DOKUMEN SOKONGAN LAIN (jika ada)

SALINAN BUKU BANK/ PENYATA AKAUN DISAHKAN OLEH BANK PENUNTUT/ WARIS (WAJIB)

KHAIRAT KEMATIAN

SALINAN MYKAD SI MATI / WARIS / PENUNTUT MANFAAT

SALINAN SIJIL KEMATIAN

SALINAN SURAT NIKAH/ SIJIL KELAHIRAN ( yang mana berkenaan)

SALINAN BUKU BANK/ PENYATA AKAUN DISAHKAN OLEH BANK PENUNTUT/ WARIS (WAJIB)

Pengesahan pada dokumen sokongan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, Pengamal Undang- Undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai, Pengetua, Guru Besar Sekolah (Sekolah Kerajaan Sahaja), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan keatas, Penghulu, Pengawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim Bertauliah.

BAHAGIAN 6 – PENGAKUAN PENUNTUT TAKAFUL BAHAGIAN 7 –

UNTUK KEGUNAAN PTPTN

Saya mengaku bahawa keterangan dan dokumen sokongan yang diberikan adalah benar dan sekiranya didapati tidak benar, Perbadanan berhak untuk menolak permohonan saya.

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya adalah waris yang berhak untuk menerima khairat (kes kematian sahaja) dan membenarkan pembayaran tersebut dibuat melalui kaedah yang bersesuaian oleh Perbadanan. Saya juga memberi kuasa kepada mana-mana majikan, doktor-doktor, hospital-hospital, klinik-klinik, pengendali-pengendali Takaful, pejabat-pejabat kerajaan, sebarang pertubuhan atau perseorangan yang mempunyai apa-apa rekod, pengetahuan atau maklumat, samada perubatan atau sebaliknya tentang diri saya sendiri/ pemegang sijil takaful untuk memdedahkan, melepaskan atau memindahkan kepada Hong Leong MSIG Takaful Berhad mengenai rekod-rekod, pengetahuan atau maklumat sedemikian untuk mempertimbangkan tuntutan.

Nama :

No. No.MyKad: ______________________________

Tarikh: Tandatangan Penuntut

Tarikh Terima: Nama Pegawai/ Eksekutif Pemasaran :

Catatan:

Sila hantar borang permohonan dan dokumen sokongan yang lengkap ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran. Senarai cawangan PTPTN boleh dirujuk melalui Portal PTPTN di alamat www.ptptn.gov.my.

Pengendali Takaful hanya akan proses bagi permohonan yang lengkap sahaja. Sila pastikan dokumen lengkap bagi memudahkan urusan.

I. DEFINISI KEILATAN KEKAL DAN SEBAHAGIAN

Keilatan Kekal dan Sebahagian (KKS) yang timbul akibat apa jua sebab dalam tempoh penyertaan dan berterusan tanpa henti untuk tempoh sekurang-kurangnya seratus lapan puluh (180) hari, dan disebabkan keilatan tersebut, Peserta tidak dapat melibatkan diri secara sebahagian dan kekal dalam perniagaan atau pekerjaannya yang biasa atau hanya boleh melakukan kerja lebih ringan dengan kekuatan badan yang ada atau bekerja untuk bayaran atau keuntungan yang lebih rendah.

II. JADUAL INDEMNITI Peratusan Amaun Manfaat

1. Kehilangan lengan - pada bahu................................................................................................. 100% - antara bahu dan siku...................................................................................100% - pada siku.................................................................................................. 100% - antara siku dan pergelangan tangan...........................................................100%

2. Kehilangan tangan pada pergelangan tangan.............................................. 100% 3. Kehilangan kaki

- pada pinggul................................................................................................100% - antara lutut dan pinggul...............................................................................100% - di bawah lutut............................................................................................ 100%

4. Kehilangan mata - seluruh mata................................................................................................100% - penglihatan..................................................................................................100% - penglihatan, kecuali pengamatan cahaya....................................................50% - kanta.............................................................................................................50%

5. Kehilangan upaya bertutur penuh....................................................................50% 6. Kehilangan pendengaran

- kedua-dua telinga...................................................................................... 75% - sebelah telinga.......................................................................................... 25%

7. Kehilangan empat jari dan satu ibu jari di sebelah tangan............................. 50% 8. Kehilangan empat jari..................................................................................... 40% 9. Kehilangan ibu jari

- kedua-dua falanks..................................................................................... 25% - satu falanks.............................................................................................. 10%

10. Kehilangan jari telunjuk - tiga falanks............................................................................................... 10% - dua falanks............................................................................................... 8% - satu falanks............................................................................................. 4%

11. Kehilangan jari hantu - tiga falanks............................................................................................... 6% - dua falanks............................................................................................... 4% - satu falanks.............................................................................................. 2%

12. Kehilangan jari manis - tiga falanks............................................................................................... 5% - dua falanks............................................................................................... 4% - satu falanks.............................................................................................. 2%

13. Kehilangan jari kelingking - tiga falanks............................................................................................... 4% - dua falanks............................................................................................... 3% - satu falanks.............................................................................................. 2%

14. Kehilangan metakarpus - pertama atau kedua (tambahan)................................................................3%

- ketiga, keempat atau kelima (tambahan)...................................................2% 15. Kehilangan jari kaki

- semua....................................................................................................... 15% - ibu jari, kedua-dua falanks......................................................................... 5% - ibu jari, satu falanks................................................................................... 2% - selain daripada ibu jari, jika kehilangan lebih daripada satu jari kaki........1%

Agregat semua peratusan yang perlu dibayar bagi mana-mana satu kejadian tidak harus melebihi 100% daripada Amaun Manfaat ini seperti yang dinyatakan dalam Jadual Sijil Induk di bawah Sijil Induk. "Kehilangan" seperti yang dinyatakan di atas ditakrifkan sebagai kehilangan penggunaan penuh atas apa jua sebab, dengan syarat:- 1. kehilangan tersebut berlaku secara langsung dan dalam masa tiga (3) bulan

kalendar selepas kecederaan badan yang disebabkan oleh kejadian ganas, tidak disengajakan, luaran dan kelihatan dan notis kehilangan tersebut hendaklah diberikan secara bertulis kepada Ibu Pejabat dalam masa tiga puluh (30) hari selepas berlaku kehilangan tersebut, atau

2. sekiranya kehilangan tersebut berlaku daripada penyakit atau kesakitan, notis

kerugian tersebut hendaklah diberikan secara bertulis ke Ibu Pejabat Pengendali dalam masa 30 hari daripada berlakunya kehilangan tersebut.

Sekiranya kecederaan tidak dikhususkan, Pengendali akan mengguna pakai peratus keilatan di bawah Jadual Indemniti di atas yang pada pendapat Pengendali tidak bercanggah dengan peruntukan manfaat tersebut. Hanya satu daripada jumlah di atas, iaitu jumlah lebih besar, akan dibayar sekiranya Peserta mengalami lebih daripada satu kehilangan disebabkan oleh satu kemalangan. Dalam keadaan di mana pembayaran kurang daripada 100% daripada Amaun Manfaat dibuat di bawah Takaful Tambahan ini, perlindungan akan dikurangkan dengan sewajarnya berasaskan peratus Amaun Manfaat yang dibayar. Sekiranya terdapat apa-apa pembayaran 100% Amaun Manfaat, seluruh perlindungan di bawah Takaful Tambahan bagi peserta tersebut akan tamat secara automatik.