7/23/2019 borang permohonan tawas

1/2

Nama Penuh Anak : ATHIRAH HAFSHAH BINTI KHAIRUL IZUDDIN

No. MyKid Anak : 150328101192

.

Nama Penuh Bapa : KHAIRUL IZUDDIN BIN HASHIM

No. MyKad Bapa : 850725086093

No. Telefon : 0136769265

.

Nama Penuh Ibu : KHAIRIAH BINTI AHMAD KADIR

No. MyKad Ibu : 850114105072

No. Telefon : 0132833415

.Nama Penuh Penjaga :

No. MyKad Penjaga :

No. Telefon :

.

Alamat Surat-menyurat : A-202 JLN SURAU, KG. JENJAROM,

. 42600 JENJAROM, SELANGOR

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa

Bukan Kelahiran Selangor)

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan

Kelahiran Selangor)

Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah*bermastautin secara sah sekurang-kurangnya

minimum 10 tahun/ menetap di Selangor

Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakilahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asal

serta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS

Cop Jawatan : ..................................... Cop Jawatan : .....................................

Tandatangan

Pengesah

Tandatangan Petugas

DUN

Nama : Nama Parlimen :

No. K.P. Baru : Nama DUN :

No. Telefon : Nama Petugas :. No. K.P Baru Petugas :

Jawatan (Tandakan/ pada yang berkenaan)

Ahi Parlimen /Senator

.

.

Dokumentasi PAWAS :

Adun/Pengerusi JK Penyelaras DUN Tarikh Borang Diterima :

Penghulu/Ketua Kampung Tarikh Diproses :

Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan Tarikh Disahkan :

Pengurusi Taman Perumahan No. Rujukan :

.

.

1/2

7/23/2019 borang permohonan tawas

2/2

.

.

.

.

Pengesahan Permohonan .

Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalah

terbatal sekiranya mana-mana pernyataanyang telah saya buat di dalam permohonan ini

adalah tidak benar atau palsu

..................... ....................................................

Tarikh Tandatangan Ibubapa/Penjaga

2/2