JAWATANKUASA PENILAIAN BAHAN PdP – PRODUK SWASTA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN SEBAGAI PENILAI BAHAN BACAAN TAMBAHAN

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

1. Sila baca syarat-syarat dalam iklan Kenyataan Pelawaan Sebagai Penilai Bahan Bacaan Tambahan dengan teliti sebelum mengisi borang ini.

2. Hanya permohonan yang lengkap diisi dan berkelayakan sahaja akan disenaraipendekkan.

3. Pemohon hanya perlu membuat satu permohonan sahaja.

BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM MYKAD):

NOMBOR MYKAD:

JANTINA:

L P

KETURUNAN:

AGAMA:

NO. TELEFON (BIMBIT):

NO. TELEFON (PEJABAT):

ALAMAT PEJABAT:

N

KELAYAKAN AKADEMIK

1.

BIDANG PENGAJIAN

INSTITUSI

TAHUN

2.

BIDANG PENGAJIAN

INSTITUSI

TAHUN

KELAYAKAN IKHTISAS

OPSYEN

INSTITUSI

TAHUN

PENGALAMAN SEBAGAI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

OPSYEN YANG DIAJAR KINI

TEMPOH PERKHIDMATAN

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa semua keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul. TANDATANGAN :................................................................................................... NAMA :................................................................................................... NO. KAD PENGENALAN :................................................................................................... TARIKH :...................................................................................................

PENGESAHAN KETUA JABATAN: COP JABATAN: ............................................. ( )