PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

Borang Permohonan Pertukaran

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang :

i) Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan. Satu salinan dimajukan ke Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor,Cawangan Perkhidmatan dan satu salinan lagi untuk simpanan fail peribadi pemohon.

ii) Sebarang perubahan maklumat kepada permohonan yang telah didaftarkan yang telah didaftarkan, hendaklahdimaklumkan ke Pejabat Setiausaha Kerajaan, Cawangan Perkhidamtan secara bertulis.

iii) Bagi permohonan kerana mengikut suami/isteri, salinan Sijil Nikah dan Surat Akuan Majikan saumi/isteri hendaklahdisertakan.

Tandakan ✓ di petak yang berkenaan / *(potong yang tidak berkenaan)

Bertukar ke Daerah ………………………………..…… Bertukar Jabatan di Daerah yang samaDestinasi :

Alamat : 1. Mengikut Suami/Isteri 2. Menjaga Ibu/Bapa yang uzur/sakit 3. Kos Sara Hidup Tinggi

4. Meminta Pengalaman Baru 5. Lain-lain (sila nyatakan) ……………………………………………………

BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh : ……………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : ……………………………………

Tarikh Lahir : …………………………………………. Tempat Lahir : ……………………………………

Status : * Bujang / Berkahwin / Janda / Duda Bilangan Anak : …………. (Bersekolah : ……..)

BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

Nama Jawatan : ………………………………………………………………………………………… Gred : ………………………...…

Tarikh Lantikan : ………………………………………… Tarikh Pengesahan Jawatan : …………………………………………………………

Alamat Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………. No. Telefon : …………………………………...

Bahagian / Unit : ……………………………………………………………………………. Tarikh Penempatan : …………………………….

JABATAN PERNAH BERTUGAS TEMPOH

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

2/...

- 2 -

MAKLUMAT SUAMI / ISTERI(Ruangan ini hendaklah diisi bagi permohonan bertukar ke daerah lain kerana mengikut suami/isteri sahaja)

Nama Penuh : ……………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : …………….………………………...…

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Majikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………. No. Telefon : …………………………………...

Alamat Kediaman : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………. * Rumah Sendiri / Rumah Sewa / Kuarters Majikan

Tarikh Perkahwinan / Nikah : ……………………………………………………………………

PERAKUAN PEMOHON

Saya sesungguhnya mengakui bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Setiausaha Kerajaan Johor berhak membatalkan

permohonan saya jika didapati ada maklumat yang tidak benar. Saya juga bersedia untuk tidak menuntut apa jua tuntutan bayaran

perpindahan sekiranya permohonan saya ini diluluskan.

Tarikh : ………………………. ………………………………………………….. ( Tandatangan Pemohon )

PERAKUAN KETUA JABATAN

Rujukan Kami : …………………………….…………..

Setiausaha Kerajaan Johor (Cawangan Perkhidmatan)

Dengan hormatnya saya kemukakan permohonan pegawai di atas dan;

Saya menyokong permohonan pegawai ini dengan penggantinya serentak pada terikh beliau bertukar

Saya menyokong permohonan pegawai ini dengan penggantinya dihantar kemudian

Saya tidak menyokong permohonan ini dengan alasan ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ………………………… ………………………………………………….( Tandatangan dan Cop Rasmi )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

Tarikh permohonan diterima : …………………………….

Tarikh didaftarkan : ……………………………. Tandatangan penerima : ……………………….