borang permohonan penamatan/ pembatalan/ … pengeluaran dana.pdfborang permohonan penamatan/...
TRANSCRIPT
Etiqa Family Takaful Berhad (266243D)
(Dahulunya dikenali sebagai Etiqa Takaful Berhad)
(Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)
Level 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.
Etiqa Oneline 1300 13 8888 E [email protected]
Etiqa Healthcare 1800 88 9888 F +603 2297 3800 E [email protected] www.e tiqa.com.my
Borang Permohonan Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran
Sebahagian Akaun Peserta Pelan Takaful Berkelompok
Sila tandakan di petak yang berkenaan
Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyeraahan untuk Peserta Utama Tanggungan
Permohonan Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta untuk Peserta Utama Tanggungan
Nombor Kontrak Induk. :
Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk :
No. Sijil Peserta Utama :
Nama Penuh :
No. Kad Pengenalan Baru :
Kad Pengenalan Lama/ Lain-lain :
No. Telefon Rumah : Pejabat : Bimbit :
Alamat Surat-menyurat :
Alamat Emel :
Nama Penuh :
No. Kad Pengenalan Baru :
Kad Pengenalan Lama/ Lain-lain :
Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama / Pekerja Majikan / Syarikat / Pemegang Kontrak Induk
Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di atas sahaja
Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan: Sila pastikan akaun bank bank anda
aktif dan dimiliki oleh Majikan/ Syarikat/ Pemegang Kontrak Induk/ Peserta Utama/ Pekerja.
Nama Pemegang Akaun :
Nama Bank :
No. Akaun Semasa :
Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa Family Takaful
Berhad akan dibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liability selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut..
A.Butir-butir Kontrak Induk
B . Butir-butir Peserta Utama
C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan)
E. Saluran Pembayaran (Sila tandakan di petak yg berkenaan)
TTMW000004 / TKM0679
Etiqa Family Takaful Berhad (266243D)
(Dahulunya dikenali sebagai Etiqa Takaful Berhad)
(Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)
Level 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.
Etiqa Oneline 1300 13 8888 E [email protected]
Etiqa Healthcare 1800 88 9888 F +603 2297 3800 E [email protected] www.e tiqa.com.my
Saya/ Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/ kami.
Saya/ Kami juga memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini.
Tandatangan Peserta Utama Tarikh :
Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk Tarikh :
1. Sebarang permohonan Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian mesti dibuat melalui dan disahkan oleh
Pemegang Kontrak Induk.
2. Proses Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti
yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini.
3. Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan akan
dikembalikan sepenuhnya kepada Majikan/ Syarikat/ Pemegang Kontrak Induk/ Peserta Utama/ Pekerja.
4. Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta, terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang
tertakluk di dalam polisi induk.
5. Etiqa Family Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data
Peribadi 2010. Sila rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di www.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan
kami mengenai cara kami memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.
6. Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia tidak dikemukakan sebelum ini.
F. Pengakuan Peserta Utama dan Pemegang Kontrak Induk
F. Terma-terma dan Syarat-Syarat Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian