KOKU SMKBU3(16)

___________________________________________________________________________

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

PERSATUAN / KELAB : ............................................................................................

A. Maklumat Peribadi Pemohon

1. Nama Penuh : ...................................................................................................... (Gunakan huruh besar)

2. Jantina: ............................................. 3. Tarikh lahir : .......................................

4. No Kad Pengenalan : ..........................................................................................

5. Tingkatan: .........................................6. Tahun: ................................................

7. Nama Penuh Bapa :............................................................................................. (Gunakan huruh besar)

8. Telefon Bimbit Bapa: ..........................................................................................

9. Telefon Pejabat Bapa:..........................................................................................

9. Nama Penuh Ibu / Penjaga :..................... ........................................................... (Gunakan huruh besar)

. 10. Telefon Bimbit Ibu/Penjaga: ..............................................................................

11. Telefon Pejabat Ibu / Penjaga:............................................................................

12. Alamat Tempat Tinggal: ....................................................................................

............................................................................................................................

...............................................................................Poskod:................................

13. No. Telefon Rumah: ..........................................................................................

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR UTAMA DAMANSARA (3)

PERSIARAN BUKIT UTAMA, BANDAR UTAMA

47800 PETALING JAYA

Tel: 03-77276166. Faks: 03-77267199

B. Pengakuan Pemohon

1. Saya yang bernama di atas memohon menjadi ahli Persatuan / Kelab

.........................................................................SMK Bandar Utama Damansara (3).

2. Permohonan ini dikemukakan atas kerelaan saya sendiri tanpa paksaan daripada

mana-mana pihak.

3. Untuk pertimbangan, saya dengan penuh keihklasan mengaku akan mematuhi

sepenuhnya Perlembagaan dan Peraturan-peraturan Persatuan / Kelab

....................................................................................khususnya Artikel Lima yang

berkaitan dengan syarat-syarat keahlian dan hak serta kewajipan ahli.

4. Saya juga akan mematuhi semua peraturan yang ditetapkan dari semasa ke

semasa selagi peraturan-peraturan itu tidak bercanggah dengan undang-undang

dan peraturan sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia dan negara.

Tandatangan Pemohon : ....................................................................................

Nama Penuh : ....................................................................................

Tarikh : ....................................................................................

C. Untuk Kegunaan Urus Setia Pendaftaran sahaja.

Permohoan diluluskan / tidak diluluskan.

No. Pendaftaran Keahlian : .................................................................

Tandatangan Setiausaha : ..................................................................

Cop Jawatan :

Tarikh : ...................................................................