WPP02PRA-001

1

JABATAN PELAJARAN WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH

BAGI TAHUN 2016

NOTA : Borang ini hendaklah diisi

Dalam satu salinan sahaja

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

( Isikan ruang yang berkenaan )

BAHAGIAN A

1. Butiran Murid

(i) Nama : ...............................................................................................................

(ii) No. Surat Beranak : .............................. (iii) No. Mykid: ........................................

(iv)Tarikh lahir : ................. (v) Jantina : ..............................................

(vi) Tempat Lahir : . (vii) Warganegara : ..........................................

(viii) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah : .............................................

2. Butiran Sekolah Rendah

( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu )

(i) Nama Sekolah : .......................................................................................................

(ii) Alamat Sekolah : .......................................................................................................

BAHAGIAN B

( Maklumat ibu bapa / penjaga )

1. Bapa / penjaga

(i) Nama : .......................................................................................................

(ii) Umur : No. KPT : .............................................

(iii) Pekerjaan : .......................................................................................................

(iv) Alamat Terkini : .......................................................................................................

..

(v) Pendapatan : ..........................................................................................

(vi) Nama / Alamat Majikan : .............................................................................

(vii) No. Tel. Pejabat : . No. Tel. Bimbit:

WPP02PRA-001

2

2. Ibu

(i) Nama : ...................

(ii) Umur : No. KPT :

(iii) Pekerjaan : .

(iv) Pendapatan :

(v) Nama / Alamat Majikan :

(vi) No. Tel. Pejabat : . No. Tel. Bimbit : ...

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa :

(i) Adakah ibu/bapa masih hidup : .

(ii) Pekerjaan ibu/bapa : ..

(iii) Sebab-sebab tidak tinggal : .. bersama ibu/bapa

(iv) Hubungan ibu/bapa dengan : ..... penjaga

(v) Pendapatan sebulan dan : .. lain-lain punca pendapatan

4. Butiran lengkap pendapatan :

(i) Pendapatan sebulan ( ibu & bapa / Penjaga )

Dari jumlah gaji / upah : RM

Dari jumlah keuntungan berniaga : RM

Dari harta : RM

JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN : RM

WPP02PRA-001

3

5. Tanggungan ibu bapa / penjaga (termasuk yang memohon) :

BIL

NAMA

UMUR

PERHUBUNGAN

NAMA

SEKOLAH/INSTITUSI

BAYARAN

YURAN

SETAHUN

NILAI

BIASISWA

SETAHUN

JIKA ADA

1

2

3

4

5

6

7

6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga :

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh : . ( Tandatangan ibu / bapa / penjaga )

Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh : .. . ( Tandatangan dan Cap Rasmi )

Senator / Ahli Dewan Rakyat /

Ahli Dewan Undangan Negeri /

Jaksa Pendamai / Pegawai

Kerajaan Kumpulan A / Ketua

Kampung / Penghulu

BAHAGIAN C

( Untuk dipenuhi oleh Pengerusi Jawatankuasa Pemilihan )

(a) Saya sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar

(b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini

(c) Ulasan :

Tarikh : ( Tandatangan, Nama dan Cap Rasmi )

Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah

* Potong mana tidak berkenaan

WPP02PRA-001

4

Salinan dokumen yang perlu dilampirkan bersama borang yang telah

dilengkapkan:-

1. Sijil kelahiran anak

2. Kad pengenalan ibubapa/penjaga

3. Slip gaji ibubapa/penjaga

4. Bil utiliti

5. Surat nikah