KEMAS PIN. 2016 – M/S 1

BORANG PERMOHONAN JAWATANDI DALAM PERKHIDMATAN

JABATAN KEMAJUANMASYARAKAT

JAWATAN YANG DIPOHON:

BUTIR-BUTIR PERIBADINAMA PENUH (SEPERTI DIDALAM KAD PENGENALAN):

NO. KAD PENGENALAN (BARU) : NO. KAD PENGENALAN (LAMA ):

– –

TARIKH LAHIR : KEWARGANEGARAAN :WARGANEGARA BUKANWARGANEGARA

ALAMAT SURATMENYURAT :

NO. TELEFON :

JANTINA: STATUS :

KETURUNAN :______________________ AGAMA : ______________________ TEMPAT LAHIR: ______________________

BUTIRAN FIZIKAL :

KECATATAN ANGGOTA : YA / TIDAK (JIKA YA, NYATAKAN : __________________________________________________)

PERINGATAN KEPADA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT1. Sila baca panduan yang disediakan dengan

teliti sebelum mengisi borang.2. Semua maklumat hendaklah diisi dan ditulis

dengan HURUF BESAR.3. Segala PERBELANJAAN berhubung dengan

permohonan dan temuduga tidak akanditanggung oleh Kerajaan.

4. Hanya permohonan yang lengkap diisi danberkelayakan sahaja akan didaftarkan.

5. Sila kembalikan borang permohonan kePejabat KEMAS Negeri beserta dokumen yangtelah disahkan.

6. Pemohon hanya dibenarkan memohon satu(1) jawatan sahaja.

Tarikh TerimaPermohonanTahun PeperiksaanSPM

KeputusanPeperiksaan SPM

Keputusan BM

JumlahKepujianJumlah Lulus

Kelayakan Tambahan

BUJANG BERKAHWINL P

TINGGI CM BERAT KG

RUMAH BIMBIT

KEMAS PIN. 2016 – M/S 2

* IBU / BAPA / PENJAGA *SUAMI / ISTERI

NAMA PENUH

ALAMAT

TEMPAT LAHIR

PEKERJAAN

NAMA & ALAMATTEMPAT KERJA

*Pilih satu (1) sahaja

KELULUSAN

(SILA SERTAKAN SALINAN SIJIL YANG TELAH DISAHKAN)

SPM / SPVM MENGIKUT SISTEM TERBUKA ATAU SETARAF

TAHUN PEPERIKSAAN : NAMA SEKOLAH :

BIL SENARAI MATA PELAJARAN GRED

BUTIR-BUTIR KELUARGA

KEMAS PIN. 2016 – M/S 3

KELAYAKAN TAMBAHAN KELAYAKAN AKADEMIK TERTINGGIBIDANG : TAHUN : CGPA :

TAHAP : BIDANG PENGAJIAN :

INSTITUSI : UNIVERSITI / KOLEJ :

AKTIVITI DAN KEGIATAN LUAR(ISIKAN PENCAPAIAN TERTINGGI DAN SERTAKAN SALINAN SIJIL YANG BERKAITAN)

SUKAN/PERTUBUHAN (JIKA ADA) TAHUN

NAMA SUKAN / PERTUBUHAN

JAWATAN

PENCAPAIAN TERTINGGI

PENGALAMAN BEKERJA (JIKA ADA)

JAWATAN

TEMPAT BEKERJA

TEMPOHBERKHIDMAT

PENGAKUAN CALON

Saya mengakui bahawa semua keterangan yang diberikan dalam borang ini adalahbenar dan betul. Saya memahami sekiranya ada di antara maklumat itu didapatitidak benar / palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telahdiberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

TANDATANGAN PEMOHON : …………………………………. TARIKH: ………………………

NAMA : …………………………………………………………………..

NO. KAD PENGENALAN : …………………………………….......

KEMAS PIN. 2016 – M/S 4

SENARAI SEMAK – UNTUK KEGUNAAN PEMOHON

(PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP, TIDAK AKAN DILAYAN)

BIL SENARAI DOKUMEN / SALINAN SIJIL SILA TANDA(/) JIKA ADA

UNTUKKEGUNAANPEJABAT

1.Satu (1) Keping Gambar BerwarnaUkuran Pasport (Untuk dilekatkanpada borang permohonan)

2. Borang Pemohonan Yang LengkapDiisi dan ditandatangani

3. Salinan Kad Pengenalan PemohonYang Telah Disahkan Betul/Benar

4.Salinan Sijil Pemohon * SPM / SPMVMengikut Sistem Terbuka atau SetarafYang Telah Disahkan Betul/Benar

5. Salinan Sijil Kemahiran Pemohon YangTelah Disahkan Betul/Benar

6.Salinan Sijil Aktiviti & PertubuhanPemohon Yang Telah DisahkanBetul/Benar (Jika Ada)

*SEKIRANYA BERKENAAN