1

UNIT ZAKAT, SEDEKAH & WAKAF

UNIT HAL EHWAL ISLAM

UNIT HAL EHWAL ISLAM (UHEI)

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA CAWANGAN JOHOR

85000 SEGAMAT, JOHOR

TEL : 07-9352047

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR DIPLOMA

PANDUAN MENGISI BORANG :

1. Sila isi semua maklumat dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR.

2. Pastikan dokumen-dokumen berikut DISAHKAN oleh Pegawai Kumpulan A / Pegawai Kumpulan

Profesional sebelum menyerahkan borang:

Salinan kad pengenalan.

Salinan kad pelajar / Salinan surat tawaran (bagi pelajar baru yang belum menerima kad

pelajar)

Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga/penyata pencen bagi

pesara (terkini).

Salinan slip bayaran yuran / slip bank bayaran yuran.

Salinan muka buku hadapan akaun simpanan / penyata akaun bank.

Salinan surat perakuan kematian / perceraian (jika perlu).

Salinan slip pendaftaran kursus (bagi pelajar yang extend).

Salinan keputusan peperiksaan semester terkini.

Salinan surat pengesahan masalah KESIHATAN / OKU (Sekiranya ada)

3. Borang pengesahan pendapatan bagi yang tiada penyata gaji hendaklah disahkan oleh

Penggawa/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Masyarakat Setempat SAHAJA.

4. Borang permohonan yang tidak lengkap akan ditolak.

5. PERINGATAN !!

Anda BERDOSA sekiranya :

a) Memberikan maklumat yang palsu ketika memohon bantuan zakat.

b) Menyalahgunakan wang zakat setelah berjaya menerimanya.

2

UNIT ZAKAT, SEDEKAH & WAKAF

UNIT HAL EHWAL ISLAM

BUTIR-BUTIR PERIBADI :

Nama : ____________________________________________________________________

No K/P : ________________________ No pelajar : _________________________

Kod Kursus : ________________________ Semester / Bahagian : ________________________

Fakulti : ________________________ Kampus : ________________________

Keputusan terkini : CGPA : _________________ GPA : ________________________

Taraf perkahwinan : Bujang Kahwin Duda Janda

Jantina : Lelaki Perempuan

Negeri asal : _______________________

No Telefon : _______________________

No akaun bank : _______________________ Bank : _______________________

Pendapatan : _______________________ Kolej / Rumah Sewa

BUTIR-BUTIR KELUARGA (IBU BAPA / PENJAGA)

Nama ketua keluarga / Penjaga : _________________________________________________________

Hubungan : _________________________

Pekerjaan : _________________________

Status perkahwinan : _________________________

No telefon : _________________________

Alamat surat menyurat : _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Poskod : _________________________

Rumah Kediaman : Sewa Sendiri

Pendapatan Bulanan : Bapa / Penjaga RM __________________

Ibu RM __________________

Lain-lain RM __________________

JUMLAH RM __________________

3

UNIT ZAKAT, SEDEKAH & WAKAF

UNIT HAL EHWAL ISLAM

BUTIR-BUTIR BANTUAN KEWANGAN :

Adakah anda mendapat bantuan Insentif Makanan UiTM (RM 120) : Ya / Tidak

Adakah anda mendapat bantuan kewangan (PTPTN, JPA, MARA dll) : Ya / Tidak

Jika ada, nyatakan dari mana : ___________________________ Jumlah per/sem : RM______________

Pernah menerima bantuan Zakat UiTM Cawangan Johor Kampus Segamat pada : Ya / Tidak

Tujuan memohon bantuan zakat UiTM : _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB HEP :

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini DIKENAKAN / TIDAK DIKENAKAN tindakan

tatatertib oleh pihak Universiti. Saya MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG permohonan ini.

Ulasan : _____________________________________________________________________________

Tandatangan & Cop Rasmi : Tarikh : _______________________

……………………………..

PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN DERMASISWA HEP :

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini MENDAPAT / TIDAK MENDAPAT bantuan

kewangan daripada mana-mana institusi.Saya MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG permohonan ini.

Ulasan : _____________________________________________________________________________

Tandatangan & Cop Rasmi : Tarikh : _______________________

………………………………

4

UNIT ZAKAT, SEDEKAH & WAKAF

UNIT HAL EHWAL ISLAM

SENARAI NAMA ADIK BERADIK :

Bil Nama Hubungan (Abang/Akak/

Adik)

Umur (Tahun)

Berkahwin (Ya/Tidak)

Belajar / Bekerja

Jabatan / Institusi / Sekolah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah yang masih dalam TANGGUNGAN IBU BAPA SAHAJA __________ (Termasuk pemohon)

PENGAKUAN PEMOHON :

Adalah saya (Nama) _______________________________________dengan ini mengaku dengan nama

Allah bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Unit Pegurusan

Zakat, Sedekah dan Wakaf berhak membatalkan dan menarik balik bantuan zakat sekiranya didapati saya

berbohong dan memberikan maklumat palsu.

Tandatangan : Tarikh : ___________________________

…………………………….

5

UNIT ZAKAT, SEDEKAH & WAKAF

UNIT HAL EHWAL ISLAM

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________

No K/P : ____________________________

No Pelajar : ____________________________

Kepada : Ketua Unit, Zakat, Sedekah dan Wakaf Unit Hal Ehwal Islam (UHEI), Universiti Teknologi MARA Cawangan Johor, Johor Darul Ta`zim. Adalah dengan ini disahkan bahawa saya _______________________________________________

No K/P __________________________ adalah ibu/bapa/penjaga kepada pelajar di atas, bekerja sebagai

__________________________ dengan pendapatan sebanyak RM ________________ sebulan.

Dengan ini saya mengakui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar :

…………………………………

( )

PENGESAHAN (Penggawa/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Masyarakat Setempat SAHAJA) Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya benar-benar mengenali

pemohon dan latar belakang pemohon.

……………………………………..

( )

6

UNIT ZAKAT, SEDEKAH & WAKAF

UNIT HAL EHWAL ISLAM

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1.MAKLUM BALAS SIASATAN PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

Masalah Pemohon :

0 Keperluan sara hidup sepanjang pengajian

0 Masalah kesihatan @ perubatan sakit kronik

0 Pelajar merupakan anak yatim / yatim piatu

0 Ibu bapa / tanggungan berpendapatan rendah

0 Bilangan adik-beradik / tanggungan yang ramai

0 Keluarga pelajar sangat daif

0 Pelajar terpaksa membantu menyara hidup keluarga

0 Masalah keluarga – pelajar hilang tempat bergantung

Lain-lain catatan : ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Disahkan oleh : Tarikh terima borang : ________________________

……………………………..

( )

STATUS SOKONGAN :

DISOKONG TIDAK DISOKONG PERTIMBANGKAN

KEPUTUSAN TEMUDUGA DAN AGIHAN :

DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN (Nyatakan : ______________________________ )

JUMLAH AGIHAN : RM _____________

CADANGAN ASNAF :

O Fi sabilillah O Miskin O Fakir O Mualaf O Dan Lain-lain _________________