AKUAN

KERAJAAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2.0 BK-01 [1/2012]

Tarikh Tandatangan / Cap Ibu Jari

BAHAGIAN A:

MAKLUMAT PEMOHON

Saya

No. K/P / Polis / Tentera **

AKUAN

** Potong yang mana tidak berkenaan

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Syarat kelayakan permohonan BR1M 2.0: i. Warganegara Malaysia ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar

bulanan isi rumah RM3,000 dan ke bawah iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah v. Tidak termasuk pelajar yang menerima Baucar Buku 1Malaysia

Sila kemukakan salinan MyKad / Kad Polis / Kad Tentera.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima

[PERCUMA]

BAHAGIAN C: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH No. K/P Polis / Tentera /

Pasport / Sijil Lahir Pendapatan Kasar

Bulanan (RM)

C3

Nama (seperti kad pengenalan)

TANGGUNGAN TANGGUNGAN TANGGUNGAN

C4 C5

RM

SUAMI / ISTERI

Nama Penerima:

Tandatangan:

Tarikh Semakan:

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

No. K/P / Polis / Tentera **

B3

B4

Jantina

B8

Status Perkahwinan

Pekerjaan

1 = Lelaki 2 = Perempuan

1 = Kahwin 2 = Ibu / Bapa Tunggal3 = Bujang / Balu / Janda / Duda

Nama (seperti kad pengenalan)

B2

B1

B6 No. Telefon Rumah

B10

B11

Nama Bank

No. Akaun Bank

B9 Tarikh Lahir

1 = Bekerja Sendiri 3 = Tidak Bekerja 2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)

B5 Bilangan Tanggungan

B12 Alamat e-Mel

- B13Alamat Surat- Menyurat Terkini

Poskod Bandar / Daerah

Negeri

Hari Bulan Tahun

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7)

C2

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2.0

Nama Pemohon

No. K/P / Polis / Tentera **

Pusat Pendaftaran Cap Tarikh Terima

BAHAGIAN B:

P N

KATEGORI PERMOHONAN BAHAGIAN A: Permohonan Baru * Kemas Kini Maklumat * *Sila tanda () yang mana berkenaan

B7 No. Telefon Bimbit -

TANGGUNGAN C6

SENDIRI C1

TANGGUNGAN C7

** Potong yang mana tidak berkenaan

A1 A2

BR1M 2.0

JD005780 Brim 2.0.indd 1 10/23/12 4:09:22 PM

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M 2.0)

Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2.0. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau boleh diisi secara atas talian di laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my.

PERATURAN Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam

Bahasa Malaysia. Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke cawangan LHDNM yang berdekatan atau

kaunter LHDNM. Isi rumah yang layak (RM500):

i. Warganegara Malaysia; ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan

isi rumah RM3,000 dan ke bawah: Berkahwin; Ibu atau bapa tunggal yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah; Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama).

iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1953 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah.

Individu yang layak (RM250): i. Warganegara Malaysia; ii. Bujang (termasuk Balu / Janda / Duda) yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1992 dan

ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah. Tidak termasuk pelajar yang menerima Baucar Buku 1Malaysia. Sila kemukakan salinan MyKad / Kad Polis / Kad Tentera jika memohon secara manual. Hanya pemohon yang berjaya sahaja layak menuntut bayaran.

BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN

Ruang Perkara Penerangan A1 Permohonan Baru Bagi pemohon yang ingin memohon BR1M 2.0

A2 Kemas Kini Maklumat Bagi pemohon BR1M 1.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan BR1M 2.0 (maklumat di ruangan B6, B7, B10, B11, B12 dan B13 sahaja).

BAHAGIAN B: MAKLUMAT INDIVIDU SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI Ruang Perkara Penerangan

B1 Nama Nama seperti di kad pengenalan. B2 No. K/P Baru / Lama / Polis / Tentera* B3 Jantina

B4 Status Perkahwinan Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.

B5 Bilangan Tanggungan Ruangan ini mesti diisi kecuali bagi warga emas sebatang kara dan bujang (termasuk balu / janda / duda) yang tiada tanggungan.

B6 No. Telefon Rumah B7 No. Telefon Bimbit B8 Pekerjaan B9 Tarikh Lahir

B10 Nama Bank Ruangan ini mesti diisi bagi pemohon yang mempunyai akaun bank. Nama dan no. pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.

B11 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi jika ruangan B10 diisi. B12 Alamat e-Mel B13 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI “0” DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN. Ruang Perkara Penerangan

C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi. C2 Suami / Isteri Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.

C3 – C7 Tanggungan Isi maklumat tanggungan dalam ruangan ini. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi tanggungan yang mempunyai pendapatan.

AKUAN Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.

JD005780 Brim 2.0.indd 2 10/23/12 4:09:22 PM