UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA FAKULTI BAHASA MODEN DAN KOMUNIKASI 43400 UPM SERDANG SELANGOR TEL : 0389468808/8662

PERMOHONAN MASUK PROGRAM IJAZAH EKSEKUTIF (BACELOR SASTERA DAN BACELOR KOMUNIKASI) APPLICATION TO ENROL IN EXECUTIVE DEGREE PROGRAMMES

(BACHELOR OF ARTS AND BACHELOR OF COMMUNICATION)

PROGRAM DIPOHON (Tandakan ) PROGRAMME of CHOICE (Please tick )

BACELOR KOMUNIKASI - (PA02)

BACELOR SASTERA (BAHASA INGGERIS) - (PB00)

BACELOR SASTERA (BAHASA DAN LINGUISTIK MELAYU) - (PB03)

BACELOR SASTERA (BAHASA ASING - BAHASA ARAB) - (PB05)

MAKLUMAT HENDAKLAH DIISI DALAM RUANGAN YANG DISEDIAKAN (GUNAKAN HURUF BESAR)

Please provide the required information in the spaces provided (Use block letters)

A. BUTIRAN PERIBADI PERSONAL DETAILS

Nama Penuh Full Name

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Bangsa Identity Card No. Date of Birth Race

Hari bulan tahun day month year

Tempat Lahir/Negeri Jantina Kewarganegaraan Status Perkahwinan Place of Birth/State Gender Nationality Marital Status

Borang permohonan program ijazah untuk Eksekutif 2009 2

Alamat Surat Menyurat: Mailing Address: Tel. Rumah: Tel. Pejabat : Tel. Bimbit : Phone No. (Home): Phone No. (Office) Mobile Phone No.: E-mel: No. Faks: E-mail: Fax No.:

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN EDUCATIONAL BACKGROUND

SPM/SPMV

Pangkat

Agregat

Aliran

Tahun

Keputusan Sijil Pelajaran Malaysia/Sijil Pelajaran Malaysia Vokasional atau yang setaraf: SPM/SPVM results:

Gred

Mata Pelajaran

Bah

asa

Mel

ayu

Bah

asa

Mel

ayu

Jula

i

Bah

asa

Ingg

eris

Mat

emat

ik

Mat

emat

ik T

amba

han

Sai

ns

Sai

ns T

amba

han

Fiz

ik

Kim

ia

Bio

logi

Sai

ns P

erta

nian

Prin

sip

Aka

un

Per

daga

ngan

Eko

nom

i Asa

s

Sej

arah

Bah

asa

Ara

b T

ingg

i

Bah

asa

Ara

b K

omun

ikas

i

Kod

01

43

10

20

22

23

24

27

28

29

26

41

40

21

08

51

14

Catatan: Isikan gred dengan angka 1,2,3,4,5,6,7,8,9.

Peperiksaan MUET Tahun : _______ Band : _______

Borang permohonan program ijazah untuk Eksekutif 2009 3 Keputusan Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia atau peperiksaan yang setaraf: STPM results or its equivalent :

Nama Peperiksaan : Aliran : Tahun:

Kod

Mata Pelajaran

Gred

Kod

Mata Pelajaran

Gred

Catatan : Isikan gred A,B,C,D,E untuk lulus penuh, gred R untuk lulus sebahagian dan gred F untuk gagal.

Kelulusan di peringkat Sijil / Diploma (Jika ada *)

Certificate/Diploma (if applicable)

Sijil/Diploma* ________________________ PNGK/CGPA Pangkat/Grade

Tarikh tamat pengajian ___________________ Institusi : _______________________ Graduation date Institution *(Sertakan salinan sijil yang telah disahkan) Attach certified copies Institusi Pengajian Tinggi (Sila nyatakan sebab-sebab keluar sama ada tamat pengajian, gagal atau sebagainya ):

Tertiary institutions attended previously. (State reason for leaving, e.g., graduated / failed)

Nama Institusi Pengajian (dalam dan luar negara) Tarikh Masuk Tarikh Keluar Sebab Keluar

(Sertakan salinan sijil berkenaan yang telah disahkan) (Attach certified copies)

C. PENGALAMAN KERJA EMPLOYMENT HISTORY

i. Pekerjaan sekarang Current Employment

Jawatan Pemohon: Applicant’s Position

Nama Majikan: Name of Employer

Tempoh Berkhidmat: Duration of Service

Telefon: Phone No

No. Faks: Fax No

E-Mel : E-Mail

Pendapatan Bulanan : RM Monthly Income:

Borang permohonan program ijazah untuk Eksekutif 2009 4 ii. Pekerjaan yang lepas Previous Employment

Nama dan Alamat Majikan Name and Address of Employer

Jawatan

Pemohon Applicant’s Position

Tempoh Berkhidmat

Duration of Service

dari from

hingga

till

Maklumat lain yang berkaitan: Other relevant information: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

D. MAKLUMAT TAMBAHAN ADDITIONAL DETAILS

Nama dan alamat waris terdekat (bagi kes kecemasan) Name and address of next-of-kin (in case of emergency)

Nombor untuk dihubungi:

Contact number:

1.

Tel. Rumah: Phone No. (Home): Tel. Pejabat: Phone No. (Office): Tel. Bimbit: Mobile Phone No:

2.

Tel. Rumah: Phone No. (Home): Tel. Pejabat: Phone No. (Office): Tel. Bimbit: Mobile Phone No.:

Borang permohonan program ijazah untuk Eksekutif 2009 5

E. PENGAKUAN PEMOHON APPLICANT’S DECLARATION

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalah betul dan benar. I certify that the information given in this application is accurate to the best of my knowledge. ___________________ _______________ Tandatangan Pemohon: Tarikh Permohonan: Applicant’s Signature: Date of Application: suzie/upl/2004

Borang permohonan program ijazah untuk Eksekutif 2009 6

SENARAI SEMAKAN CHECKLIST

Perkara yang perlu dihantar ke UPM ketika memohon adalah seperti yang berikut:

The following items have to be submitted to UPM:

1. Borang Permohonan (Application form).

2. Salinan sijil Persekolahan seperti SRP / SPM / STPM yang telah disahkan (Certified copies of

school examination certificates).

3. Salinan Keputusan Peperiksaan Sijil Ikhtisas, Diploma, dan sebagainya yang telah disahkan

(Certified copies of diplomas and professional certificates).

4. Salinan Sijil Kelahiran, Kad Pengenalan, Surat Berhenti Sekolah, dan sebagainya yang telah

disahkan.(Certified copies of birth certificate, identity card, school leaving certificate, etc.)

5. Borang Laporan Majikan/Penyelia (Employer’s/Supervisor’s Report).

6. Wang Pos RM30.00 untuk pemprosesan borang permohonan atas nama Bendahari UPM

(Postal order to the amount of RM30.00 payable to Bendahari UPM).

7. Kad Jawapan (Reply card).

Setelah disusun mengikut susunan di atas, kembalikan borang permohonan kepada :

(Please arrange documents in the order specified above and mail to):

UNIT PENDIDIKAN LUAR Fakulti Bahasa Moden dan Komunikasi Universiti Putra Malaysia 43400 UPM Serdang Selangor

Sila pastikan bahawa setem yang digunakan mencukupi. Pihak UPM tidak bertanggungjawab jika

berlaku masalah berhubung dengan penghantaran borang permohonan anda (Please make sure that

you attach the right amount of postage in stamps. UPM will not be responsible for problems arising from

insufficient postage).

Tarikh akhir permohonan : 1 Oktober 2009

Closing Date: 1 October 2009

Borang permohonan program ijazah untuk Eksekutif 2009 7

Unit Pendidikan Luar Fakulti Bahasa Moden dan Komunikasi

Universiti Putra Malaysia 43400 UPM Serdang

Selangor Darul Ehsan PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM BACELOR SASTERA/BACELOR KOMUNIKASI UNTUK EKSEKUTIF UPM TAHUN AKADEMIK NOVEMBER 2009 Sukacita dimaklumkan bahawa borang permohonan tuan/puan telah diterima dan sedang diproses. Sila gunakan nombor Kad Pengenalan sebagai nombor rujukan apabila berurusan dengan unit ini. Sekiranya tuan/puan tidak menerima apa-apa jawapan dalam tempoh 3 bulan dari tarikh tutup permohonan, bermakna permohonan dianggap tidak berjaya. We are pleased to inform you that your application has been received and is being processed. Please use your Identity card Number as a reference in all your queries if you have any. If you do not receive a notification of acceptance within 3 months after the closing date, please consider your application unsuccessful. b/p Dekan Fakulti Bahasa Moden dan Komunikasi Universiti Putra Malaysia Tel : 03-89468808 Fax : 03-89468809

KAD JAWAPAN

Nama:……………………………………………………………………………………

Name Alamat :…………………………………………………………………………………….

Address Poskod : …………………….. Bandar : …………………………………… Postcode City Negeri : ……………………………………………. State

Lekatkan

Setem 20 Sen Affix a 20 cent

Stamp

Catatkan nama, alamat dan poskod tuan/puan dalam ruangan di atas

Write your name, address and postcode in the spaces above

Sulit MUSTAHAK : Sila kembalikan borang ini di dalam sampul surat yang berlakri

Confidential bersama-sama dengan borang permohonan IMPORTANT : Please return this form in a sealed envelope and submit it with the application form

FAKULTI BAHASA MODEN DAN KOMUNIKASI UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA

43400 UPM SERDANG SELANGOR

LAPORAN MAJIKAN/PENYELIA EMPLOYER/SUPERVISOR REPORT Nama Pemohon : ______________________________________________ Applicant’s Name Pekerjaan : ______________________________________________ Tarikh mula bekerja : ________________ Occupation Date of appointment Program : B.A./ Bacelor Komunikasi Programme Sila berikan penilaian kepada calon berasaskan kriteria yang dinyatakan Please evaluate the applicant based on the following criteria

Tinggi Rendah High Low

KRITERIA Criteria

5 4 3 2 1

1. 1. Integriti – Jujur, Amanah dan Berakhlak Integrity – Sincerity, Trustworthiness and Ethics

2. Komitmen – Kesungguhan, Tekun dan Bertanggungjawab Commitment – Diligence and Responsibility

3. Disiplin Discipline

4. Kepemimpinan Leadership

5. Kerjasama Co-operation

6. Pengetahuan dalam bidang kerja Work - related knowledge

7. Kebolehan membuat keputusan Decision making ability

8. Keberkesanan komunikasi Effectiveness in communication

9. Kreativiti Creativity

Tandatangan : _______________________________ Tarikh : ______________________ Signature Date

Nama Majikan/Penyelia : _______________________________ Jawatan : ______________________ Name of Employer/Supervisor Designation

Cap Organisasi : _______________________________ Official Stamp