SULIT LAMPIRAN ‘B’Borang JPA (T) 1 / 02

BORANG PERISYTIHARAN HARTATandakan (√ ) i) Kali Pertama

ii) Tambahan √

PERHATIAN:1) Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan2) Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara fotokopi.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI:I. Nama : Aisyah Ngu Abdullah @ Ngu Ping Ling

II. No Kad Pengenalan : 801107-13-5280

III. Jawatan / Gred :Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah / DG41

IV. Alamat Tempat Bertugas :S.M.K Inanam , Peti Surat A-290 , 89357 Inanam

Kota Kinabalu.

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

I. Suami / Isteri Nama Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat

Majikan(Jika berkaitan)

a) Ahmad Firdaus Lee Abdullah760407-12-5721 S.M.K Tansau (Guru)

b) ……………………. ………………. …………………………..

II. Anak / Tanggungan Nama Umur Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

a) Nu’man Al-Hakim 5 Tahun ………………………………….b) Aliff Zukhoir 4 Tahun ………………………………….c) Aiman Fitrie 8 Bulan ………………………………….d) …………………… ……….. ………………………………….e) …………………… ……….. ………………………………….

SULIT

3. PENDAPATAN BULANANPegawai Suami / Isteri

i) Gaji : RM : 2509.90 RM:2326.00ii) Jumlah Semua Imbuhan : RM :1036.72 RM:973.00

Tetap atau Elaun iii) Sewa Rumah / Kedai : RM : RM:iv) Dividen (Nyatakan) : RM : RM:

………………………………………………………………………………………………………………………

v) Lain-lain (Nyatakan)……………………………………… ………………….. …………………….……………………………………… ………………….. ……………………..……………………………………… …………………… ……………………..Jumlah: RM :3546.62 RM:3299.40

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami/Isteri

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

i) Pinjaman Perumahan:…………. ……………. ………….. ……………

ii) Pinjaman Kenderaan: RM 646x107 RM 69.702.50 RM 476 x 60 RM 28 548.10 RM 580 x 1

iii) Cukai Pendapatan :………….. …………….. …………… ……………..

iv) Pinjaman Koperasi ;………….. …………….. ……………. ……………..

v) Lain-lain (Nyatakan) :………….. …………….. ……………. ……………...

JUMLAH: RM:646.00 RM:69 702.10 RM:476.00 RM:28 548.10

SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

JenisHarta

Pemilik Harta danHubungan denganPegawai (Sendiri , Suami atau isteri, anak Dan sebagainya)

Alamat Harta/No Pendaftaran/No sijil dan Sebagainya

Tarikh Pemilikan Harta

Bilangan /Ekar/KakiPersegi/Unit(KalauRumah,nyatakanKeluasan tanah tapakRumah itu)

Nilai PerolehanHarta(RM)

Cara dan dari Siapa Harta diPerolehi(Dipusakai,Dibeli,dihadiahkandan sebagainya)

Punca-punca kewangan bagiMemiliki Harta dan jumlahnya.a)Jika Pinjaman,Nyatakan:i)Jumlah Pinjamanii)Institusi memberi pinjamaniii)Tempoh bayaran balikiv)Ansuran bulananv)Tarikh ansuran pertamab)Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:i)Jenis Harta/Alamat/No daftarii)Harga Jualaniii)Tarikh Lupus

Kereta Avanza1.3

Kereta Kancil660

Sendiri

Suami

Taman Inanam Laut ,Lorong 10,No 16 KalansananInanm.

Taman InanamLaut Lorong 10No 16 KalansananInanam.

24 Jan 2008

5 Feb 2005

1

1

69 702.50

28 548.10

Dibeli dariSyarikat Toyota(ARMADA)

Dibeli dari Syarikat Perodua

a)i) 69 702 .50ii) MAYBANKiii) 9 Tahuniv) RM:646.00v) 25 Feb 2008

b) Lupus Kereta Iswara 1.3 Gi) Iswara 1.3 Gii) 12 Ribuiii) Bulan 11 2007a)i) 28 548.10ii) Bank Rakyatiii) 5 Tahuniv) RM:476.00v) 5 Mac 2005

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran tau dokumen –dokumen berkaitan sebagai bukti]

…………………………………………..………………………………………….

(Tandatnagn Pegawai) (Tandatangan Ketua Jabatan)

SULIT6. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segalaMaklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh :1 Julai 2008 ……………………………….. (Tandatangan Pegawai)

7. URUS SETIA

Borang Perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk Pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh:…………………………….. ……………………………......(Tandatangan Urus Setia)

Nama:…………………………..

Jawatan:…………………………

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan10, Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh:………………………. ………………………………….(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama:……………………………

Jawatan:………………………….

NOTA:Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan , urus setia hendaklah Memastikan satu salinan semua boring perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepadaKetua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.