SULIT

LAII'IPIRAN'C'

Borang JPA$):2102

. BORANG PERISYTIHARAN-PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN:

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secarafotokopi.

1. KETERANGAN Ii'IENGENAI PEGAWAI

i) Nama

ii) No. Kad Pengenalan

iii) Jawatan / Gred

iv) Alamat Tempat Bertugas

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap danbenar.

Tarikh:(Tandatangan Pegawai)

3. URUS SETIA

Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai'telah diisidengan lengkap dan dikemukakanuntuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh:(Tandatangan Urusetia)

Nama:

Jawatan:

SULIT f.]

s'"(0

=(E: ', ro)oIL

GEDg(5(51'(EF

Ff,U)

t{'.r,:

*

=G=(!cDorG6cr)c(6

oE'(E

t-t

zoG"5JIJJta

z,UI(,:2UJ

=zoztur!r[u1v$

=:)o

tr6(E

B,EY.gC

=.h

=E:,i;r i,ijt i.j:)'ir: ll*l

(E:oog EE.E= tt:F (E

oc.v=v(tr G 'ElZX {EGE= ED (o

4f; eiE3A*,.E

g#s

ro

cGoo.

6TL

g(UF

(E

#tr6 .-, .GtLvEs.F6

l!-1j 1;'ili::'

(E!,B

.u)9a-4 a\o) iiEEE- E.=EE S_E 5#<o- 6

^H,* .;'E aEFE$ s$I ET- E.io

EE EE

(ELr$oco.?

T*Il

ii ,*.

SULIT

5.'KEPUTUSAN.KETUAJAB4TiA}I

,

- ..' . . . . :.

Saya telah mengambil maklum t<e.ataS perlSfliharan pelupusan harta pegawai ini meigikut Peraturan10,

Peraturan-Peratrran Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Jika pegawai ditukarkan ke'mana-marta kerneritefian ataU jabatian, urus setia hendakhh memastkan

.rsatu salinan borang,perisytiharan harta pegauaidikemukakan kepada Kelua Jabatan'tempat

$Uur