SULIT

SULITLAMPIRAN B Borang JPA(T)1/02BORANG PERISYTIHARAN HARTATandakan i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

1.KETERANGAN MENGENAI PEGAWAIi)Nama:MOHD ZAIDI BIN ISA

ii)No Kad Pengenalan:790129-04-5365

iii)Jawatan/ Gred:PPPLD DG32

iv)Alamat Tempat Bertugas:SMK Malim, Bertam Malim

75250 Melaka

2.KETERANGAN MENGENAI KELUARGAi)Suami/Isteri

NamaNo. Kad PengenalanPekerjaan/Alamat Majikan (Jika Berkaitan)

a)MARZANAH BINTI ALIMAT800729-04-5074GURU / SMK PERNU

b)

ii)Anak/Tanggungan

NamaUmurNo. Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

a)NUR AISYAH IMAN BINTI MOHD ZAIDI5 TAHUN

b)

c)

d)

e)

f)

SULIT

SULIT3.PENDAPATAN BULANANPegawaiSuami/Isteri

i)Gaji:

ii)Jumlah Semua Imbuhan:

Tetap atau Elaun

iii)Sewa Rumah/Kedai:

iv)Dividen (Nyatakan):

v)Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH:

4.TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMANPegawaiSuami/Isteri

Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM)Jumlah Bayaran Bulanan (RM)Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM)Jumlah Bayaran Bulanan (RM)

i)Pinjaman Perumahan:

ii)Pinjaman Kenderaan:

iii)Cukai Pendapatan:

iv)Pinjaman Koperasi:

v)Lain-Lain (Nyatakan):

JUMLAH

SULIT

SULIT5.KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis Harta

Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai(Sendiri, Suami Atau Isteri, Anak Dan Sebagainya Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit (Kalau Rumah, Nyatakan Keluasan Tanah Tapak Rumah Itu)

Nilai Perolehan Harta (Rm)Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (Dipusakai, Dibeli, Dihadiahkan Dan Sebagainya)Punca-Punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya.A) Jika Pinjaman, Nyatakan:i. Jumlah Pinjaman ii. Institusi Memberi Pinjamaniii. Tempoh Bayaran Balikiv. Ansuran Bulananv. Tarikh Ansuran PertamaB) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:i. Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii. Harga Jualaniii. Tarikh LupusKeterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan Rasmi

i.

i.

i.

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

. (Tandatangan Pegawai)( Tandatangan Ketua Jabatan )SULITLAMPIRAN A Borang JPA(T)1/03BORANG PERISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN(Diisikan dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti di belakang)

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN

Nama:MOHD ZAIDI BIN ISAPendapatanTanggungan

No K/pengenalan:790129-04-5365PegawaiRM 3 880.15RM 1 795.00

Jawatan / Gred:PPPLD DG32Isteri / SuamiRM 5 092.00RM 2 582.00

3. KETERANGAN MENGENAI PERISYTIHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA[](ii) TAMBAHAN[ ]

BilJenis HartaPemilik HartaNilai Perolehan / SimpananPunca Kewangan (Pinjaman, Simpanan Emolumen Atau Hasil Pelupusan Harta)

1.MOTOSIKALSENDIRI41 000PINJAMAN

2.

3.

.......................................................(Tandatangan Pegawai)Nama : MOHD ZAIDI BIN ISATarikh :Disemak oleh:

.......................................................(Tandatangan Urusetia)Nama : Tarikh :Diambil maklum oleh:

.......................................................(Tandatangan Ketua Jabatan)Nama : Tarikh :

1. SULIT

6.PENGAKUAN PEGAWAISaya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh:.. (Tandatangan Pegawai)

7.URUS SETIABorang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh:.... (Tandatangan Urus Setia) Nama: Jawatan : .

8.KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh:.... (Tandatangan Ketua Jabatan)Nama:..Jawatan: ..

NOTA:Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.