borang penilaian kinerja profesional.doc

7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc

1/17

HASIL LAPORAN PENILAIAN

BERKALA TAHUNAN ANGKA

KREDIT P2KB(diisi oleh komisi p2kb cabang)

FORMULIR P2KB 03

ISI DENGAN HURUF

CETAK/DIKETIK

ISI DENGAN BENAR,LENGKAP DAN JELAS SESUAI

PETUNJUK PENGISIAN

TAHUN KEHIATAN

BL TH BL sd

.Dr. G. WISITO, Sp PD

NPA IDI :

NPA PAPDI :

NAMA ANGGOTA :

TEMPAT/


2/17


3/17

A. Borang Penilaian Kinerja Profesional

1. Seminar / simposium, Workshop/kursus/lokakarya/pelatihan (sebagai pembicara/instruktur)

No Nama KegiatanKota Tempat

Kegiatan

Tgl/Bln/Thn

KegiatanJudul Makalah Penyelenggara

Nilai

SKPNomor d

1 Simposium Makassar 29-30 Jan2010

4th National Conggress of IndonesianPalliative Society

UNHAS, RSWS,MASYARAKAT PALIATIF

INDONESIA

10 183/idi-WIL/

TOTAL SKP


4/17

B. Borang Penilaian Kinerja Profesional2. Seminar / simposium, Workshop/kursus/lokakarya/pelatihan (sebagai pembicara/instruktur)

No Nama Kegiatan

Kota

Tempat

Kegiatan

Tgl/Bln/Thn

KegiatanJudul Makalah Penyelenggara

Nilai

SKPNomor dokum

1 Simposium Surabaya 7 Feb 2009 Lipid & Artherotrombosis Update &

Sosialisasi P2KB Penyakit Dalam

PAPDI Cab. SBY 3 026/PKB/IDI-WJ/200

2 Simposium Surabaya 14 Feb 2008 The Evolving Trends In Basal Plus

Regimen In The Treatment Of Type 2

Diabetes

PERKENI,PAPDI 3 030/PKB/IDI-WJ/200

3 Simposium Surabaya 16 Feb 2008 Managing The Hypersensitive PatientAbove And Beyond BP Control

IDI CAB SBY 6 030/PKB/IDI-WJ/200

4 Simposium Malang 20-21 maret 2009 Update In Internal Medicine TRIGONUM

SUDEMA ILMU

PENYAKIT DALAM

GASTROENTERO-HEPATOLOGI V

8 095/PKB/IDI-WJ/200

5 Simposium Surabaya 21 Maret 2009 Finding The Missing Link In Energy

Metabolism

PERKI 3 084/PKB/IDI-WJ/200

2 Mei 2009 trauma thoraks, penanganan hipertensi,

human tetanus

idi cabang lamongan 4 141/PKB/IDI-WJ/200

TOTAL SKP


5/17

3. Seminar / symposium (sebagai moderator)


Kegiatan

Tgl/Bln/Thn

KegiatanPenyelenggara

Nilai

SKP

N

do

TOTAL SKP

4. Tergabung dalam panitia kegiatan ilmiah

No Nama KegiatanTanggal Pelaksanaan

KegiatanJabatan Nilai SKP Nomor dok


6/17

TOTAL SKP

5. Kegiatan edukasi kelompok pasien

No Tgl/Bln/Thn Kegiatan TempatPelaksanaan SasaranKegiatan Garis Besar Materi Penyuluhan PenyelenggaraKegiatan NilaiSKP Ndo

TOTAL SKP

6. Menangani pasien di lembaga tempat kerja

Pasien rawat jalan

No Nama Lembaga Tempat KerjaJumlah Pasien

SetahunPeriode

Nilai

SKP

Nomor d

TOTAL SKP

Pasien rawat inap


7/17


SetahunPeriode

Nilai

SKP

Nomor d

TOTAL SKP

Pasien konsultasi


Setahun

PeriodeNilai

SKP

Nomor d

TOTAL SKP

Pasien tindakan


SetahunPeriode

Nilai

SKP

Nomor d

TOTAL SKP

C. Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran

1. Seminar / symposium (sebagai peserta)


Kegiatan

Tgl/Bln/Thn


Nilai

SKP

No

dok


8/17

TOTAL SKP

2. Workshop/kursus/lokakarya/pelatihan (sebagai peserta)

No Nama Kegiatan Kota TempatKegiatan

Tgl/Bln/ThnKegiatan

Penyelenggara NilaiSKP

Nodok

TOTAL SKP

3. Mini symposium (sebagai peserta)


Kegiatan

Tgl/Bln/Thn


Nilai

SKP

No

dok


9/17

TOTAL SKP

4. Diskusi ilmiah /. RTD (sebagai peserta)

No Nama Kegiatan Kota TempatKegiatan

Tgl/Bln/ThnKegiatan

Penyelenggara NilaiSKP

Nodok

TOTAL SKP

5. Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam uji diri

No Tanggal Kegiatan Judul Artikel Nama Jurnal/Situs Web Nilai SKP Nomor do


10/17

TOTAL SKP

D. Borang penilaian kinerja kegiatan profesianalisme dan pengabdian masyarakat

1. Kegiatan penyuluhan kesehatan

NoTgl/Bln/Thn

Kegiatan

Tempat

PelaksanaanSasaran Kegiatan Garis Besar Materi Penyuluhan

Penyelenggara

Kegiatan

Nilai

SKP

N

do


11/17

TOTAL SKP

2. Kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis

No Tgl/Bln/ThnKegiatan

Tempat Pelaksanaan Sasaran Kegiatan Penyelenggara Kegiatan Nilai SKP d

TOTAL SKP

3. Pengurus organisasi profesi

No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP Nomo


12/17

TOTAL SKP

4. Tergabung dalam tim medis/kelompok kerja (POKJA)

NoNama Tim/ Kelompok

KerjaTanggal Pelaksanaan Kegiatan Jabatan Nilai SKP Nomo

TOTAL SKP

E. Borang penilaian kinerja publikasiKeterangan :

Jenis kegiatan : buku ajar (text book), penelitian, tinjauan kasus

Bentuk publikasi : buku, publikasi jurnal, poster, makalah bebas oral (MBO)

Status majalah : akreditasi nasional, regional atau internasionalJika majalah / jurnalnya belum terakreditasi, maka kegiatan tersebut tidak mendapat nilai akreditasi.

1. Publikasi penelitian

No Judul Publikasi BentukPubikasi

Nama

Majalah/Jurnal/AcaraIlmiah

Bulan & Tahun Terbit Status Majalah

Penulis

I/II,dst

NilaiSKP d


13/17

TOTAL SKP

2. Publikasi tinjauan pustaka

No Judul PublikasiBentuk

Pubikasi

Nama

Majalah/Jurnal/Acara

Ilmiah

Bulan & Tahun Terbit Status MajalahNilai

SKP

N

d

TOTAL SKP

3. Publikasi laporan kasus

No Judul PublikasiBentuk

Pubikasi

Nama

Majalah/Jurnal/Acara

Ilmiah

Bulan & Tahun Terbit Status MajalahNilai

SKP

N

d


14/17

TOTAL SKP

4. Publikasi artikel kesehatan di majalah populer

No Judul Publikasi Nama Medis Bulan & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor do

TOTAL SKP

5. Menulis buku (sebagai penulis tunggal) dengan ISBN

No Judul Buku Bulan & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor do


15/17

TOTAL SKP

6. Menerjemahkan buku, Menjadi Editor


TOTAL SKP

7. Menulis buku, standart pelayanan, SOP, dll (tanpa ISBN)



16/17

TOTAL SKP

8. Buku ajar (text book)

No Judul Publikasi Bulan & Tahun Terbit Nama Buku Nilai SKP Nomor

TOTAL SKP

F. Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu

1. Membimbing karya Ilmiah / Tesis / Disertasi

No Bulan & Tahun Kegiatan Judul Buku Institusi Nilai SKPN

do


17/17

TOTAL SKP

2. Kegiatan mengajar di perguruan tinggi

No Topik Bahasan Tingkat Mahasiswa InstitusiLama

(Jam)Nilai SKP

d

borang penilaian kinerja profesional.doc

Documents