BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU BAPA / PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI UNTUK TAHUN 2011 MAKLUMAT PELAJARNama Pelajar :

Institusi :

Hubungan Dengan Murid :

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGANama : Nama :

No.K/P : No.K/P :

Alamat : Alamat :

No.Tel. : No.Tel. :Pekerjaan : Pekerjaan :PendapatanPurata Sebulan : Rm ………………..

PendapatanPurata Sebulan : Rm ………………..

DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA PENDAPATAN PURATA BERSAMA ADALAH BERJUMLAH

RM ………………………… SEBULAN

……………………………………………………..( Tandatangan Bapa / Penjaga )

Tarikh :

………………………………………………………( Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga )

Tarikh :Saya MENGESAHKAN bahawa maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan adalah benar

………………………………………………………( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Nama : ……………………………………………………….. No.K/P : ………………………………………………………..

Jawatan : ……………………………………………………….. Tarikh :