6/9/2014 Borang Penempatan MOHAMAD HAFIZ BIN ADUKA

http://219.92.7.20/penempatan/borangflag2.php 1/2

LA M-PT 20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

LEKATKANGAMBARTERBARU

PERMOHONAN PENEMPATAN/ PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIANPELAJARAN

PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN

MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS

Kod Institut: RMA0001 Nama Institut: IPG KAMPUS PERLIS

Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: S116C6J0MP Nama Kursus: KS / PJ / BM

BUTIRAN PERIBADI

Nama: MOHAMAD HAFIZ BIN ADUKA Jantina: LELAKI

No. Kad Pengenalan: 910121035529 Bangsa: MELAYU

Agama: ISLAM Negeri Bermastautin: PERLIS

Tarikh Lahir: 21.01.1991 Tempat Lahir: HUSM KUBANG KERIAN KOTA BHARU KELANTAN

Status Perkahwinan: TIDAK PERNAH BERKAHWIN Kewarganegaraan: MALAYSIA

Bandar Suami/ Isteri Bertugas:

Nama Suami/ Isteri: No. KP Suami/ Isteri:

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/ isteri yang DISAHKAN (Jika berkaitan)Alamat Tetap Surat Menyurat:

LOT 703 J, KG. KOK PASIR

JALAN PENGKALAN CHEPA

Poskod: 15400 Bandar: KOTA BHARU Daerah: KOTA BHARU Negeri: KELANTAN

No. Telefon Rumah: 097733436 No. Telefon Bimbit: 0134237343 Emel :HAFIZXY@YMAIL.COM

KELAYAKAN AKADEMIK

Ijazah Pertama: Universiti:

Purata Nilai Gred Kumulatif (PNGK):

Major1: Major2:

Ijazah Lanjutan: Universiti:

Major1: Major2:

Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: A1 STPM: Kelulusan BM setaraf dari Universiti: Tahun SPM :2008

Kelulusan bahasa lain di peringkat SPM Bahasa Cina: Bahasa Tamil: Bahasa Arab :

**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafandari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM

GERKO Sukan: FUTSAL Peringkat /Pencapaian: PENGURUSI

Unit Beruniform: PBSM Peringkat /Pencapaian: AHLI

GERKO Kelab & Persatuan: KELAB PENCINTA ALAM SEKITAR Peringkat /Pencapaian: AHLI

BAKAT / KEISTIMEWAAN

Bakat / Keistimewaan 1: Peringkat /Pencapaian:

Bakat / Keistimewaan 2: Peringkat /Pencapaian:

** Sertakan salinan sijil yang DISAHKANKENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AWAM )

Jawatan Tetap dalam Perkhidmatan Awam :

Jika YA, nyatakan status semasa mengikut kursus :

Majikan : Jawatan :

**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatandan lain-lain yang berkaitan yang DISAHKAN.KESIHATAN

Tahap Kesihatan :SIHAT Kecatatan Fizikal :TIADA Kategori Orang Kurang Upaya:TIDAK

Nyatakan jenis kecatatan, jika ada :

**Sertakan surat/laporan perubatan daripada doktor pakar hospital kerajaan yang DISAHKAN. (Jika berkaitan)

NEGERI PILIHAN PENEMPATAN : KELANTAN, TERENGGANU, PAHANGPERINGATAN DAN PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar.

Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yanglayak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktorperkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh KementerianPelajaran.

6/9/2014 Borang Penempatan MOHAMAD HAFIZ BIN ADUKA

http://219.92.7.20/penempatan/borangflag2.php 2/2

Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusanpelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah.

Tandatangan pelatih

...............................Nama: MOHAMAD HAFIZ BIN ADUKATarikh: 09.06.2014

PENGESAHAN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti Kursus PISMP di Institut ini dan dibawah tajaan Kementerian Pelajara Malaysia

Tandatangan dan Cop Rasmi