borang umrahANDALUSIA TRAVEL & TOURS SDN. BHD(107273-P) KKKP:1050BORANG DAFTAR ITNo. 9,Wisma Andalusia, Jalan Belangkas, Off Jalan Kampung Pandan, Taman Maluri,55100 Kuala Lumpur, Wilayah PersekutuanTel : +03 9283 1588 / +03 9285 4530 faks :+03 9283 7566Email : umrah@andalusia2u.com, holidays@andalusia2u.comWebsite : www.andalusia2u.comMAKLUMAT PERIBADIRUANGAN PEJABATNama:ZAINUR AZIZI BIN SANOTTARIKH PAKEJPAKEJAlamat:NO. 37 JALAN SEJAMBAK 11,:TAMAN BUKIT DAHLIAJENIS BILIKNegeri:JOHORDBLTPLQD/QTPoskod:81700Tel (R/P):Tel (H/P):013-7777650HARGA PAKEJ (RM)Email:zainur.azizi@yahoo.comMAKLUMAT VISAHARGA UBAHSUAI (RM)No passport:Tarikh keluar:Tempat keluar:Tarikh tamat:GAMBAR (4CM x 6 CM)No I/C:Warganegara:Jantina:Lelaki [ ] Perempuan [ ]Tarikh lahir:Tempat lahir:Pekerjaan:Umur:MAKLUMAT AHLI KELUARGA / RAKAN SEBILIK1)Hubungan:2)Hubungan:3)Hubungan:4)Hubungan:5)Hubungan:DOKUMEN [ ]MAKLUMAT WARISPASPORT[ ]Nama waris:ACYW135[ ]Hubungan:SURAT NIKAH[ ]Tel (H/P):Tel (R/P):SURAT BERANAK[ ]PERTALIANBAHAGIAN AKAUNBayaranO/RTarikhTandatangan jemaahTarikh :Nama wakil (jika ada ) :No Tel :* borang ini mestilah diisi dengan lengkap supaya memudahkan kami menguruskan visa

zainur.azizi@yahoo.com

MBD000B4A20.xlsSheet1