BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

NEGERI: NEGERI SEMBILAN

JANTINA: LELAKI KUMPULAN UMUR: L18

Nama Pemain: SUHAIMIE BIN SULIM_______________________

Alamat Pemain:KG ULU MAMPAS, BATU 16 , TERACHI_______

(Alamat Rumah)_71500 TANJONG IPOH NEGERI SEMBILAN____________________________

No. Kad Pengenalan : _990326-05-5841________ No. Telefon (Rumah):______________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _____________ No. Daftar Sekolah : __________

M01

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :________________ No. KP : __________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________ untuk pasukan _________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : __________

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :

No. KP :Cop Rasmi

Jawatan: PENGURUS PASUKAN

Tarikh : Tarikh :

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_____________ No. Telefon Sekolah : __________

Alamat Sekolah : ______________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN