JABATAN IMIGRESEN MALAYSIABORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

(IM. 42 - Pin. 1/97)

Tandakan ( ) dalam petak berkenaan** Potong jika tidak berkenaan

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan

Saya sahkan bahawa**pemohon/anak telahhadir dan mengemukakandokumen-dokumenberikut:-

Untuk Kegunaan Pejabat

3. (i) KategoriKad Pengenalan

10. Kod Negeri /Negara Alamat

Jenis Dokumen

Pasport Malaysia 64 mukasurat Sijil Perakuan Cemas

Pasport Menyeberang SempadanMalaysia - Indonesia

Pasport Sempadan Malaysia - Filipina

A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

Jenis Permohonan

Kali Pertama

**Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh

Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagiKanak-kanakKerana Kehilangan

1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)

3. (i) No. Kad Pengenalan

2. Nama Lain (Jika ada)

6. *Jantina

Hari Bulan Tahun

4. Tarikh Lahir / /

Lelaki Perempuan

Poskod Bandar

Negeri

(sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia)

**Sijil Kelahiran/Sijil Anak Angkat/Borang W

3.5 sm x 5.0 sm

Gambar PemohonPasport/

Dokumen Perjalanan

Nama/Tandatangan/Cop Rasmi

Tarikh : ___/___/_____

Cap Ibu Jari **Kanan/KiriPemohon

*S / S

Ada Tiada

Kad Pengenalan

Sijil Perakuan Taraf

Sijil Perkahwinan

(ii) KategoriSijil Kelahiran

5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)

(ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/Borang W

8. Tinggi sm

9. *Taraf Perkahwinan Belum Kahwin Kahwin Duda / Balu / Janda

5. Kod Negeri /Negara Lahir

Akuan Persetujuan**Bapa/Ibu/Penjaga

7. Alamat Semasa

Ada tetapi bukansubjek sebenar

B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU

10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen

perjalanan terakhir bernombor:

Lekatkan Kod Bar

Kerana Kerosakan

Pasport Malaysia Terhad - Brunei

Pasport Malaysia Terhad - Singapura

Pasport Malaysia 32 mukasurat

Dokumen Perjalanan Terhad

13. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anaksaya seperti butiran di bahagian A.

b) *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/dokumen perjalanan bernombor:

c) *Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambarterbaru kanak-kanak seperti di bahagian B.

d) SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INIADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKANMAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKADISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTAPASPORT 1966 (PINDAAN 1996).

Tarikh : ___/___/_____ _________________________

(Tandatangan Pemohon)

Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah sepertiberikut:-

Nama :

No. Kad Pengenalan :

(Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)

Tarikh : ____/_____/______ _______________________ ___________________________(Tandatangan Penerima (Tandatangan Pegawai Penyerah)

Pasport/Dokumen Perjalanan)

Untuk Kegunaan Pejabat

14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :

F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANAKEHILANGAN

Nama/Tandatangan/Cop Rasmi

Tarikh : ___/___/_____

11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenaikehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir.

D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK

* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan** Potong jika tidak berkenaan

KEPUTUSAN

E. PERSETUJUAN /AKUAN

12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaruserta pasport/dokumen perjalanan terakhir.

UNTUK CETAKAN KOMPUTER

13. Kategori KadPengenalan