borang masuk asrama

‘;//?

SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,

LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,JALAN OYA, 96000 SIBU.

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Penuh : …………………………………………………………………………..…………

(Tulis dengan huruf besar mengikut Kad Pengenalan)

2. Jantina: ................................. 3.Kaum :........................................4.Agama:...................................

5. No K/P/Sijil Kelahiran:...................................... 6.Warganegara:.................................................

6. Alamat penuh: ..................................................................................................................................

7.No.Tel: . ...........................................................(R)..................................................................(H/P)

8.Jarak rumah ke sekolah: .................................................................................................................

9.Sekolah terdahulu:.................................................................10:Ting/Darjah:..............................

11.Kelulusan akademik terakhir: ................................................................................................ (Sertakan salinan slip peperikasaan)

12. Kegiatan Ko.Korikulum:.i. Sukan/permainan ..................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun ................ii. Kelab/persatuan.....................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun.................iii. Unit Beruniform .....................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun ...............

13. Alahan makanan:*Ya/Tidak Jika ya nyatakan jenis alahan......................................................

14.Jenis-jenis penyakit yang dihidapi ................................................................................................

15. Pengalaman tinggal di asrama: *Ya/Tidak 14.Tempoh…………………(Tahun)

16. Jika Ya, Nyatakan nama dan alamat asrama dahulu:...............................................................

17. Sebab-sebab memohon tinggal di asrama:i. …………………………………………………………………………………………………ii. …………………………………………………………………………………………………iii. …………………………………………………………………………………………………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LULUS / TIDAKTarikh terima borang :……………Tarikh masuk :……………………No Dom/Bilik :…………………...No. Pendaftaran:…..………………

(Gambar)Pasport

Tarikh: ............................ ( ) Nama/Tandatangan Murid

BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAG A

Maklumat Bapa Ibu Penjaga*Nama

No.K.Pengenalan

WarganegaraAlamat rumah

No.telephonPekerjaanPendapatan bulanan (sertakan salinan slip gaji yang disahkan)

Alamat majikan

Tandatangan dan cop Penghulu/wakil Rakyat(Jika bekerja sendiri)

*Jika bukan dijaga oleh ibubapa

TANGGUNGAN

Bil Nama Kaitan Persaudaraan

Tahun/Ting Anggaran Perbelanjaan Sebulan

010203040506

Saya mengaku maklumat di atas ádalah BETUL dan BENAR.

Tarikh :_____________________________ ………………………………….(TANDATANGAN IBUBAPA/PENJAGA)

NAMA:

SENARAI SEMAK

Bil Perkara Tanda (/)01 Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak02 Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga03 Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun04 Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga05 Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung06 Gambar bersaiz pasport 1 keping07 Sampul surat berukuran 4” X 9” beralamat sendiri dan stem 0.30 sen

08 Surat Akuan Disiplin



Ruj. Kami :

Tarikh :

Kepada,

Semua IbuBapa / Penjaga Murid

Sk St Matthew

Tuan,

TAWARAN MASUK KE ASRAMA TAHUN 2010

Sukacita dimaklumkan bahawa anak / jagaan tuan ________________________ Tahun/ Tingkatan

______________ telah ditawarkan menduduki asrama sesi 2010.

2. Pihak tuan diminta melaporkan diri di pejabat asrama seperti maklumat di bawah;

2.1 Tarikh : 3 Januari 2010

2.2 Masa : 8.00 – 10..00 Pagi

2.3 Tempat : Dewan Perhimpunan Sk St Matthew

2.4 Pakaian Pelajar : Pakaian Seragam Sekolah

3. Pembayaran yuran asrama boleh dijelaskan pada hari tersebut. Butir-butir bayaran seperti

lampiran.

4. Tawaran ini sah sehingga: ______________________________________________________

5. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.

Sekian, terima kasih.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menurut perintah,

(ANGKIN AK BEDINDANG)

GURU BESAR,

SK ST MATTHEW,SELANGAU

96000 SIBU



Ruj. Kami :

Tarikh :

Kepada,

________________________

________________________

________________________

Tuan,

PENOLAKAN PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

Dukacita dimaklumkan bahawa permohonan anak / jagaan tuan ________________________

Tahun/ Tingkatan ______________ tidak diluluskan adalah disebabkan seperti berikut;

BIL PERKARA TINDAKAN

1. Borang permohonan tidak lengkap

2. Masalah / Rekod Disiplin

3. Prestasi Akademik kurang memuaskan

4. Tiada kekosongan tempat di asrama

5. Lokasi tempat tinggal berhampiran dengan sekolah

6. Masalah kesihatan

7. Lain-lain masalah

2. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.





GURU BESAR,


96000 SIBU



BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB ASRAMA

Penuhkan dengan huruf besar

NAMA PELAJAR : _______________________________________________________

NO KP / SB :________________________________________________________

JANTINA :________________________________________________________

ALAMAT POS :________________________________________________________

NO TEL :_________________________________________________________

LAFAZ PERJANJIAN

“ SAYA YANG BERNAMA SEPERTI DI ATAS, DENGAN INI MENGAKU DAN

BERSETUJU AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG

ASRAMA SELAMA SAYABELAJAR DI SEKOLAH INI DAN SANGGUP MENERIMA

SEBARANG HUKUMAN YANG BERKAITAN TERMASUK DIBUANG ASRAMA.

PERSETUJUAN INI DIBUAT ATAS KERELAAN HATI SAYA SENDIRI TANPA

DESAKAN DAN PAKSAAN DARI MANA-MANA PIHAK” .

__________________________ ____________________________

Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

Nama :

_____________________

Tarikh:

_____________________

Disahkan oleh: Saksi :

_________________________ ___________________________

( ) ( )

Cop Rasmi : ___________________________

( Pengetua / Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/ Pegawai Kerajaan)

Potong mana yang tidak berkenaan

(Alamat ibu bapa)

________________________

________________________

________________________

________________________________________________________________________________________________

Tarikh :

Pengetua,

_______________________

_______________________

_______________________

Tuan,

MEMOHON KELUAR DARI ASRAMA

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memaklumkan bahawa anak/ jagaan saya yang tinggal di asrama sekolah ini

ingin memohon keluar dari asrama.

2. Maklumat anak / jagaan saya adalah seperti berikut;

2.1 Nama : ________________________________

2.2Tingkatan : ________________________________

2.3 Kamar/Bilik : ________________________________

2.4 Tarikh Masuk :_________________________________

2.5 Tarikh Keluar :_________________________________

2.6 Sebab-sebab keluar :_________________________________

3. Kerjasama dan pertimbangan pihak tuan sangat diharapkan.


Yang benar,

___________________________ ________________________

( ) ( )

Ibu bapa / Penjaga Pelajar

________________________________________________________________________________________________

URUSAN PEJABAT :

Permohonan keluar asrama anak / jagaan tuan diluluskan / tidak diluluskan pada

____________________ .

Pegawai yang meluluskan, Tarikh :

_____________________

______________________

( )

Warden / Penyelia Asrama



Ruj. Kami :

Tarikh :

Kepada,

________________________

________________________

________________________

Tuan,

SALAH LAKU PELAJAR

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak / jagaan tuan.

3. Sehubungan dengan itu, tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara

di atas;

3.1 Tarikh :

3.2 Hari :

3.3 Masa :

.





GURU BESAR,


96000 SIBU

SURAT AKUAN DADAH

Untuk Dipenuhkan oleh Ibu bapa / Penjaga dengan huruf besar.

Bil Kesalahan Kod Tarikh Tindakan

Nama Ibu bapa / Penjaga : ____________________________________________________

No Kad Pengenalan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

Hubungan : ____________________________________________________

Nama Anak / Jagaan : ____________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________

Tarikh Lahir : ____________________________________________________

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya anak/ jagaan

saya tidak pernah terlibat dengan najis dadah. Sekiranya didapati anak/ jagaan saya ini terlibat

dengan najis dadah semasa dia berada di asrama ini, saya sedia menerima sebarang hukuman yang

akan diambil oleh pihak asrama/sekolah.

Saya yang benar, Disaksikan

____________________________ ______________________

( ) ( )

Ibu bapa / Penjaga *

*Ketua Kampung/Pengawa/Pengerusi JKKK/Pegawai Kerajaan Kump A



MEMBAWA PELAJAR KE HOSPITAL /KLINIK/RUMAH/AKTIVITI KOKURIKULUM MENGGUNAKAN

KENDERAAN SENDIRI.

Tarikh : ___________________________________________________

Hari : ___________________________________________________

Masa : ___________________________________________________

Tempat : ___________________________________________________

Pegawai yang Menghantar :____________________________________________________

Bil Nama Pelajar Tingkatan No KP/SB Tandatangan Warden



Rujukan : ...................................................Tarikh : ...................................................

...................................................

...................................................

Tuan/Puan,

PEMBERITAHUAN PENGGANTUNGAN ASRAMA

Nama pelajar : ...................................................................Tahun/Tingkatan/No Bilik : ..........................................................

Dengan segala hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Merujuk kepada Mesyuarat Lembaga Disiplin Asrama bertarikh ...................................., dimaklumkan anak/jagaan tuan/puan akan digantung asrama bermula pada ............................. sehingga ............................................. kerana didapati melakukan kesalahan seperti berikut:-

2.1 : ............................................................................................................................... ..............................................................................................................................2.2 : ............................................................................................................................. ..............................................................................................................................2.3 : ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

3. Pelajar ini dikehendaki mengikuti sesi kaunseling dari masa ke semasa.selepas tamat tempoh penggantungan.

Kerjasama dan keprihatinan daripada pihak tuan/puan didahului dengan ucapan terima kasih.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah, Bukti penerimaan waris:

................................................ ..................................................(ANGKIN AK BEDINDANG) (Nama : )GURU BESAR, No. KP :SK ST MATTHEW,SELANGAU96000 SIBU s.k :1. PK HEM2. Kaunselor3. Guru tingkatan4. Fail asrama



Rujukan : Tarikh :

............................................( Nama pelajar)Asrama SK/SMK .....................................................................

Tuan/Puan,

Pertuduhan Tatatertib Dengan Tujuan Buang Asrama....................................................(Nama pelajar)Mengikut Peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin Sekolah ) 1959

Saya dengan ini memaklumkan di bawah peraturan 4,Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah ) 1959 yang diwartakan sebagai LN/61/1959 bertarikh 26.2.1959 bahawa tanggungjawab disiplin terhadap murid-murid sekolah adalah terletak pada Pengetua sekolah.

2. Saya dengan ini memaklumkan bahawa kamu dengan dipertuduhkan dengan tuduhan melanggar disiplin seperti berikut :

“ Bahawa kamu ......................................................................... ( KP : ) pada awal tahun hingga sekarang di kamar Asrama SK/SMK.......................................................telah melakukan kesalahan-kesalahan berat.Dengan ini kamu telah melakukan perbuatan salahlaku di bawah Peraturan Salahlaku ...................... kod....................,peraturan asrama sekolah.

3. Di bawah peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin ) 1959.Sekiranya didapati adalah perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin dan ketenteraman asrama,di asrama SK/SMK......................................,...............................Kamu boleh dibuang dari asrama sekiranya kamu didapati bersalah mengikut peraturan yang tersebut di atas.

4.Untuk membolehkan saya membuat keputusan sama ada kamu bersalah terhadap tuduhan yang tersebut di atas dan sama ada kamu patut dibuang asrama atau tidak. Kamu dengan ini dikehendaki mengemukakan jawapan secara bertulis terhadap pertuduhan tersebut dalam tempoh empat belas hari ( 14) dari tarikh kamu menerima surat ini.

5. Jika sekiranya tiada apa-apa jawapan diterima daripada kamu dalam tempoh empat belas hari ( 14 ) seperti yang tersebut di atas. Saya akan membuat keputusan berdasarkan apa-apa maklumat yang ada pada saya mengenai pertuduhan tersebut dan keputusan yang akan saya buat itu mungkin keputusan buang asrama.

6. Jawapan bertulis kamu ini hendaklah di alamatkan kepada :

Pengetua/Guru Besar SK/SMK............................ .......................................

7. Sila tandatangan akuan terima surat pertuduhan ini menggunakan borang Lampiran J seperti yang disertakan bersama-sama surat ini.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”


...............................................(ANGKINAK BEDINDANG)GURU BESAR,SK ST MATTHEW,SELANGAU96000 SIBU

s.k

1. Pendaftar Sekolah-sekolah JPN2. Pegawai Pelajaran Daerah3. Fail Asrama



Ruj. Kami : Tarikh :SK/SMK..............................................................

Tuan,

Tindakan Disiplin Dengan Tujuan Gantung Asrama SK/SMK...............................................................................................(Nama Pelajar )Mengikut peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah ) 1959

Dengan ini merujuk kepada pertuduhan melanggar disiplin terhadap kamu melalui surat saya ............( rujuk fail ) ......................... bertarikh ................................... saya menimbangkan jawapan bertulis kamu dan berpuas hati bahawa kamu telah melakukan perbuatan yang dipertuduhkan dan bersalah terhadap pertuduhan melanggar disiplin tersebut.

2 Oleh kerana kamu telah didapati bersalah terhadap pertuduhan yang dinyatakan di atas, saya berpuas hati bahawa anda perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin di asrama SK/SMK ............................................................, kamu dengan ini digantung asrama selama .............. hari dan keputusan ini berkuatkuasa serta merta.

3 Kamu dengan ini digantung asrama selama ......... hari dan tidak dibenarkan berada di asrama SK/SMK ...................................................... dengan serta merta dari tarikh .................. hingga ..................... . Walau bagaimanapun kamu dibenarkan meneruskan persekolahan seperti biasa.

4 Sila tandatangani akuan terima surat keputusan gantung asrama ini dengan menggunakan surat akuan terima yang dinyakan bersama-sama ini.

Sekian.


Saya menurut perintah

(ANGKIN AK BEDINDANG)GURU BESAR,SK ST MATTHEW,SELANGAU96000 SIBU

S.K1 Pendaftar sekolah-sekolah JPN2 Pegawai Pelajaran Daerah berkenaan3 Nama dan alamat Ibu Bapa/Penjaga



Rujukan : ............................................ Tarikh : ...........................................

KERTAS SIASATAN SALAH LAKU

Nama : .....................................................................Ting./No dorm : .........................................................

ADUAN KES

Tarikh : ....................................... Masa : ................................... Tempat : ..................................

Kes : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Saksi : 1. ..................................................................................2. ................................................................................

SIASATAN

Tarikh : .......................................................... Masa : ...................................

Hasil siasatan : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

KEPUTUSAN

Bersalah/Tidak bersalah

HUKUMAN

Nasihat/kaunseling/amaran/rotan/gantung asrama/buang asrama/ ..........................................

...................................................... ...........................................(Pengetua) (pelajar )

Tarikh : .......................................... Tarikh : .............................

SIASATAN

Tarikh : .................................... Masa : ..................................

Fakta kes : Tarikh kes : ........................... Masa kes : ........................... Tempat : ...........................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

............................................................................................................... .................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

............ ....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

........................................................................................................................... .....................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.........................................................................

....................................................(Nama penyiasat )

PENGAKUAN

Saya ...................................................... No KP ..................................................Ting. ................. telah membaca dan memahami semua keterangan di atas adalah benar. Saya mengaku/tidak mengaku telah melakukan kesalahan tersebut.

............................................................ Tarikh : ................................(Nama pelajar : )



LAPORAN AKTIVITI TAHUN ...........................

Nama aktiviti : .........................................................................Tarikh : .........................................................................Masa : .........................................Tempat : ..........................................Sasaran : ..........................................Bil. pelajar : ..........................................

Laporan aktiviti : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Disediakan oleh : Disemak oleh :

................................................... ...................................................(Nama : ) ( )

WARDEN

Lampiran

ASRAMA SK ST MATTHEW(M) SEKUAU,SELANGAU

SENARAI SEMAK PAKAIAN DAN PERALATAN/BARANG KEPERLUAN

BIL PAKAIAN/PERALATAN ASPURA ASPURI KUANTITI CATATAN1 Pakaian seragam sekolah √ √ 3 pasang2 Kasut dan stokin sekolah (putih) √ √ 2 pasang3 Kasut sukan √ √ 1 pasang4 Kasut hitam dan stokin hitam √ √ 1 pasang5 Kemeja / baju T berkolar (prep) √ √ 2 helai6 Seluar slack (warna gelap) √ √ 2 helai7 Selipar √ √ 1 pasang8 Sandal √ √ 1 pasang9 Baju melayu lengkap (putih) √ 2 pasang10 Songkok √ 1 unit11 Kain pelikat √ 1 helai12 Sampin asrama √ 1 helai13 Pakaian rasmi asrama (batik) √ √ 1 pasang14 Cadar dan sarung bantal √ √ 2 set15 Buku rekod pergerakan pelajar √ √ 1 unit16 Kain basahan/tuala √ √ 1 helai17 Peralatan mandi/basuh √ √ Selengkap18 Bekas minuman

bertutup/sudu/garpu√ √ 1 set

19 Baju kurung √ 3 pasang20 Kain tudung √ 3 helai21 Baju T sukan lengan pendek √ √ 2 helai22 Baju T sukan lengan panjang √ 2 helai23 Seluar sukan panjang (hitam/biru

gelap)√ √ 2 helai

24 Kain telekong √ 1 pasang25 Kain selimut √ √ 1 helai26 Mangga (kunci loker) √ √ 1 unit27 Al-Quran/Al-Quran terjemahan √ √ 1 naskah

PERINGATAN:

1. Penghuni asrama adalah dilarang sama sekali membawa/memakai barang kemas, ubat nyamuk, radio/kaset, walkman dan CD, MP, peralatan elektrik serta benda-benda tajam yang boleh mengancam keselamatan orang lain.

2. Pelajar-pelajar tidak dibenarkan memakai pakaian yang mendedahkan aurat/menjolokkan mata. Seluar jean dari kain yang juga tidak dibenarkan dipakai atau dibawa ke asrama.

3. Pelajar-pelajar dinasihatkan agar mematuhi peraturan-peraturan asrama.√



BORANG PERMOHONAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Peringatan 1.Borang hendaklah diisi dalama dua salinan dan sampai ke pejabat selewat-lewatnya seminggu sebelum pelajar balik bermalam.

2.Satu salinan untuk simpanan pejabat dan satu salinan untuk pengesahan ibu bapa/penjaga.

Nama pelajar: .....................................................................................................

Thn/Ting:.................... Kamar:..................

Nama Ibu bapa/penjaga:..................................................................No.KP : ....................No:Tel:...............................(R) ...................................(HP) Alamat :............................................................................................................................... ..............................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Kepada:Tuan Guru Besar/Pengetua,SK/SMK............................................................

Tuan,

MEMOHON KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Bahawa saya ibu bapa/penjaga kepada pelajar seperti di atas memohon kebenaran membawa balik anak/jagaan saya untuk bermalam di rumah pada tarikh.....................Hari............................. jam:....................... hingga ke tarikh ............................................Hari........................... jam........................ Tujuan balik bermalam adalah ..............................................................................

1. Saya akan datang menjemput sendiri.2. Saya akan mewakilkan kepada ..........................................................................

Yang beralamat....................................................................................................3. Beliau akan pulang menggunakan perkhidmatan awam iaitu ........................

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap sekolah sekiranya satu-satu perkara di luar atau kemalangan berlaku ke atas anak/jagaan sayaSemasa ianya berada di luar kawasan asrama.

Sekian .Terima kasih.

.................................................( T/tgn waris )

PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

Tandatangan :..............................................Nama :..............................................

BORANG TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMASEMASA PEPERIKSAAN UPSR/PMR / SPM / STPM

(Diisikan 2 salinan)

1. Nama : ___________________________________________

2. Jantina : ___________________________________________

3. Tingkatan : ___________________________________________

4. Alamat Rumah : ___________________________________________

5. No. Telefon : ___________________________________________

6. Tarikh Masuk : ___________________________________________

7. Tarikh Keluar : ___________________________________________

8. Keluarga terdekat yang boleh dihubungi semasa kecemasan: 8.1 Nama : ________________________________________

8.2 Alamat : ________________________________________

8.3 No. telefon : ________________________________________

Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan asrama. Saya juga sanggup diambil tindakan

tatatertib atau disingkir dari asrama serta merta sekiranya didapati melakukan kesalahan

yang bertentangan dengan etika seorang pelajar dan peraturan asrama yang sedia ada.

Saya yang benar Tandatangan

______________________________ _____________________________

( ) (Ibu bapa /penjaga)

Pelajar Nama : ___________________________

No KP : ___________________________

Alamat : ___________________________



Ruj :

Tarikh :

Kepada,

Guru Kelas / Tingkatan ______________

Tuan,

TIDAK HADIR KE SEKOLAH

Nama Pelajar : _______________________________

Tingkatan : _______________________________

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

02. Pelajar tersebut tidak hadir ke sekolah pada ________________________ kerana;

2.1 Sakit

2.2 Kecemasan keluarga

2.3 Terlibat dengan aktiviti kurikulum/kokurikulum sekolah

Catatan;

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

03. Perhatian dan kerjasama tuan amat dihargai.


Saya yang Menurut Perintah,

______________________

( )

Warden / Penyelia Asrama



BORANG PERMOHONAN DIKECUALIKAN YURAN MAKAN ASRAMA BAGI TAHUN _________

1. Nama Pelajar :

___________________________________________________________________

2. Alamat :

___________________________________________________________________

3. No. Telefon : ________________________ No. Telefon Bimbit :________________________

4. Jantina :_________________________________________________________________

5. No Kad Pengenalan : ______________________________ 6. Tingkatan :________________________

7.Dorm / Kamar/ Bilik : _________________________________________________________________

8. Jenis Biasiswa (Jika ada) : _______________________________ Jumlah

_____________________________

9. Sebab-sebab Memohon :____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Sertakan salinan slip gaji / surat pengesahan pendapatan ibu bapa / penjaga)

10. Keputusan peperiksaan yang terkini (sertakan salinan fotostat)

11. Pengakuan : (Jika permohonan diterima)

Saya bersetuju bantuan ini boleh ditarik semula sekiranya saya gagal mematuhi / melanggar peraturan asrama dan jika

prestasi akademik merosot.

TandatanganPelajar Tandatangan ibu bapa / Penjaga

__________________________ ___________________________

( ) ( )

___________________________________________KegunaanPejabat_______________________________________

__

Tarikh Borang Diserahkan : _______________________________

Nama & Tandatangan Penerima : _______________________________

(Disokong oleh)

_______________________________________

(Pengetua / Penolong Kanan HEM)

Cop Jawatan : __________________________________

Tarikh : ___________________________________



Tarikh:……………………………………………..

Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian,Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik.

Tuan,

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN

Nama : ...............................................................................................................................

K.P /S.B : ..............................................................................................................................

Tingkatan/Tahun : ............................................................................................................................

Pembawa surat ini ialah pelajar sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan. Diharap pihak tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya .

Sekian,terima kasih.

…………………………..(ANGKIN AK BEDINDANG)GURU BESAR,SK ST MATTHEW,SELANGAU96000 SIBU.

……………………….(Cop Rasmi)

*Potong yang tidak berkenaan

Pegawai Perubatan /Pegawai PergigianKlinik Kesihatan / Klinik Pergigian

___________________________

Tuan,iDisahkan bahawa murid yang tersebut di atas telah diberi rawatan / diperiksa kesihatan.

Sekian, terima kasih

______________________( )Nama Pegawai Cop Rasmi

borang masuk asrama

Documents