KPM(BT)LD 12/2011 BORANG LAPOR DIRI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAARAHAN Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan oleh Pegawai yang tamat pengajian atau cuti belajar yang mana terdahulu. 1.

A. BUTIR-BUTIR DIRI 01. 02. 03. 04. 05. No. Rujukan Fail Nama No. Kad Pengenalan Jantina Taraf Perkahwinan : : : : : :

(a) Tempat Bertugas Pasangan 06. Alamat Surat Menyurat :

07.

No. Telefon

:

B. BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR 01. 02. 03. 04. 05. 06.Jenis Cuti Belajar : Cuti Belajar Bergaji Penuh Cuti Belajar Separuh Gaji hingga hingga Cuti Belajar Tanpa Gaji

Kelulusan Asal Cuti Belajar Kelulusan Pelanjutan Cuti Belajar Penganjur / Penaja Tempoh Ikatan Kontrak Berkhidmat Tuntutan Gantirugi

: : : : : RM Tahun

C. BUTIR-BUTIR KURSUS/PENGAJIAN 01. Peringkat Kursus/Pengajian : Ijazah Kedoktoran Diploma Lepasan Ijazah 02. 03. 04. 05. 06. 05. Program Bidang Kursus/Pengajian Tempat Kursus/Pengajian Tarikh tamat kursus Tarikh tamat latihan praktikum Keputusan Kursus : : : : : : Lulus Sepenuhnya Lain-lain : (sertakan salinan Sijil/Ijazah dan Transkrip keputusan peperiksaan) (ms 1/2) GagalBelum tamat

Ijazah Sarjana Sijil

Ijazah Pertama Lain-Lain

pengajian

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT)LD 12/2011

D. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 01. 02. 03. 04. Gred Perkhidmatan Bidang Pengkhususan Matapelajaran Yang Diajar Alamat Tempat Bertugas : PPPS DG : : : : PPPLD DG :

(Tarikh)

(Tandatangan)

(ms 2/2)