borang keluar negara baru
DESCRIPTION
borang keluar negaraTRANSCRIPT
Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
Nama Pegawai :
No. Kad Pengenalan : No. JPK:
Jawatan / Gred :
Jabatan / PPD/Sekolah :
Tempoh Lawatan : hingga
Negara Yang Dilawati :
Tujuan Lawatan :
Alamat Semasa Bercuti :
No. Telefon : E-mel :
Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :
Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.
Tarikh : Tandatangan :
* potong mana yang tidak berkenaan
MAKLUMAT PERMOHON
MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)
PERAKUAN PERMOHON
SOFIA NORAINA BINTI MOHD ARIS
810422-01-5224
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG 44
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BUKIT KATIL
16.03.2015 21.03.2015
THAILAND
MELANCONG
CHIANG MAI
016-6124089 [email protected]
16.02.2015
Ulasan :
Tandatangan & Cap Rasmi Jawatan :
Nama :
Jawatan/Gred :
Jabatan/Kementerian :
Tarikh : hingga Cap Rasmi Jabatan
Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan
Tandatangan :
Nama Pegawai Pelulus :
Jawatan/Gred :
Jabatan/Kementerian :
Tarikh : Cap Rasmi Jabatan
* potong yang tidak berkenaan
PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
ULASAN PEGAWAI PENYOKONG
Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Nama Pegawai :
No. Kad Pengenalan : Tarik No. JPK:
Jawatan / Gred :
Jabatan / PPD/Sekolah :
Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telefon : E-mel jika ada:
Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh : Tandatangan :
MAKLUMAT PERMOHON
MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA
PERAKUAN PERMOHON
TIADA
Ulasan :
Tandatangan & Cap Rasmi Jawatan :
Nama :
Jawatan/Gred :
Jabatan/Kementerian :
Tarikh : hingga Cap Rasmi Jabatan
Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan
Tandatangan :
Nama Pegawai Pelulus :
Jawatan/Gred :
Jabatan/Kementerian :
Tarikh : Cap Rasmi Jabatan
* potong yang tidak berkenaan
PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
ULASAN PEGAWAI PENYOKONG
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butiran Pegawai
(i) Nama Pegawai : ii) Jawatan
(iii) No. Kad Pengenalan : iv) No. Pasport Antara Bangsa :
(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon: vi) Alamat Rumah dan No. Telefon
____________________________________________________________________________________________2. Butiran Lawatan
(i) Negara dilawati : ii) Tujuan lawatan :
(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan KementerianKeselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negerisekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba diMalaysia)
(v) Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.
16.02.2015 SOFIA NORAINA BT MOHD ARIS ______________________ Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4. Keputusan Ketua Jabatan.
Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan
_______________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan
kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a) Butiran Diri Waris :
(i) Nama Waris : (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:
(ii) No. Kad Pengenalan :
(iii) Hubungan dengan pegawai :(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:
-SDA-
BAPA
500525-01-5311
MOHD ARIS BIN ABD. RAHMAN
05
NO 6, JLN TU 10C, TMN TASIK UTAMA,AYER KEROH, 75450 MELAKA.06-2310589
16.02.2015 20.03.2015
THAILAND
NO 6, JLN TU 10C, TMN TASIK UTAMA,AYER KEROH, 75450 MELAKA.06-2310589
MELANCONG
SMK BUKIT KATIL, KM 9 JLN TUN KUDU, BUKIT KATIL, 75450 MELAKA.06-
A30850033810422-01-5224
PPPSSOFIA NORAINA BINTI MOHD ARIS
Lampiran A
