surat keluar baru 2016

8/16/2019 Surat Keluar Baru 2016

1/106

Sibolga, 11 Mei 2016

Kepada Yth : Petugas IGD

di – Tempat

SURAT EDARAN

Nomor : 445/ /V/2016

TENTANG

STATUS PESERTA BPJS YANG MENGALAMI KECELAKAAN TUNGGAL

Dibeitahu!a" !epada petugas di IGD #S$ D% &edi"a"d

'umba"tobi"g Sibolga, u"tu! pasie" (a"g me"galami !e)ela!aa"

tu"ggal (a"g a*at i"ap da" a*at +ala" (a"g memili!i !atu P-S

!esehata" dibela!u!a" sebagai pasie" P-S%

Demi!ia"lah suat edaa" i"i disampai!a", atas pehatia" da"

!e+asama"(a diu)ap!a" teima !asih%

Plt% Die!tu #S$ D% &edi"a"d'umba"tobi"g

Sibolga

d% Masip Saumpaet, M% KesPembi"a.IP% 1/601 20000 1 00


2/106

Sibolga, 1/ Mei 2016


di – Tempat

SURAT EDARAN

Nomor : 445/ /V/2016

TENTANG




tu"ggal (a"g a*at +ala" da" a*at i"ap (a"g memili!i !atu P-S

!esehata" dibela!u!a" sebagai pasie" P-S seta !husus pasie" (g

me"galami !e)ela!aa" tu"ggal emege")(3 (a"g a*at +ala" aga

membuat suat lapoa" !o"ologis !e+adia" !e)ela!aa" (a"g dibuat

oleh !eluaga pasie" aga mempemudah pe"+ami"a" !e P-S &omat Telampi3%

-i!a !eluaga pasie" tida! besedia membuat lapoa" !o"ologis!e+adia", ma!a

dii"4ome"t )o"se"t!a" !epada !eluaga bah*a me"+adi pasie"umum%



Die!tu #S$ D% &edi"a"d'umba"tobi"g

Pela!sa"a

#i)had M Pa"gaibua", S%Si, 5pt, M%KesPembi"a.IP : 1/6111 200212 1 001


3/106

LAPRAN KRNLGIS KEJADIAN/KECELAKAAN No. .......................................

Pada hari ini ............................tanggal ........ bulan ......................... tahun ................. jam .............. WIB.

Nama : .................................................................................

Umur :.................................................................................

Alamat : .................................................................................

Menyatakan kronologis kejadian kecelakaan sebagai berikut :

Hari !anggal : .................................................................................Pukul : .................................................................................!elah !erjadi : .................................................................................

.................................................................................

"okasi #ejadian : .................................................................................Penyebab #ejadian : .................................................................................

.................................................................................

................................................................................

................................................................................. .................................................................................

.................................................................................

................................................................................. .................................................................................

.................................................................................

................................................................................. .................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

$emikian "a%oran #ejadian #ecelakaan ini saya buat dengan sebenar&benarnya

'ang Membuat "a%oran (aksi&saksi Mengetahui

) ............................... * ) ............................... * ) ............................... *


4/106

Sibolga, 1/ Mei 2016


di – Tempat

SURAT EDARAN

Nomor : 445/ /V/2016

TENTANG




tu"ggal (a"g a*at +ala" da" a*at i"ap (a"g memili!i !atu P-S

!esehata" dibela!u!a" sebagai pasie" P-S seta !husus pasie" (g

me"galami !e)ela!aa" tu"ggal emege")(3 (a"g a*at +ala" aga

membuat suat lapoa" !o"ologis !e+adia" !e)ela!aa" (a"g dibuat

oleh !eluaga pasie" aga mempemudah pe"+ami"a" !e P-S &omat

Telampi3%




Sibolga



5/106

Sibolga, 10 Mei 2016

.omo : 778 8982016 Kepada Yth :

'amp : 1 satu3 be!as ali!ota )%; Kepalaagia"Peihal : Pe"(ampaia" Data I"4omasi Pela(a"a"


6/106

Da4ta Podu! Pela(a"a" Publi!Di 'i"g!u"ga" #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"g Sibolga

.o

.ama Podu! Pela(a"a" -e"ispela(a"a"

baa"g8-asa8

5dmi"istasi3

Dasa=u!um'a(a"a

"

$"itPe"(ele"gg

aa

Pela(a"a"

5lamat

Telepo"> &a?

ebsite

1 Pela(a"a" Medis :

• #a*at -ala"• #a*at Dauat• #a*at I"ap• edah Se"tal• #a*at I"te"si4 • #ehabilitasi

Medi! : &isioteapi

-asa Peda #S$ D% &% ' Tobi"gSibolga

-l"%D% &%'% Tobi"g .o%

061327@2,

22020 >&a?

061321777

A

2 Pela(a"a" Pe"u"+a"gmedis :

• #adiologi• 'aboatoium• &amasi

-asa Peda

Pela(a"a" Pe"u"+a"g.o" Medi! :

• GiBi #S• Pemulasaa"

-e"aBah• Pemelihaaa" >

Pebai!a" Saa"a• Pela(a"a"

Pelatiha" : I"te"al> C!ste"al

• Pela(a"a" Sosial :imbi"ga" #oha"iPada Pasie" #a*atI"ap

-asa Peda

7 Pela(a"a" Spesialisti! :• edah• Pe"(a!it dalam• Kebida"a" >

Pe"(a!itKa"du"ga"

• 5"a!• T=T• Mata•

.euolog(• Pau• -i*a• -a"tu"g• Kulit > Kelami"

-asa Peda


Sibolga


7/106

d% Masip Saumpaet, M% KesPembi"a

.IP% 1/601 20000 1 00


8/106

Sibolga, 10 Mei 2016.omo : 778 8982016 Kepada Yth :

'amp : A Kepala P-S Kesehata"Peihal : Pe"(ampaia" Suat Cdaa" aba"g Sibolga

Pasie" P-S K''3 diA Sibolga

Sehubu"ga" de"ga" apat de"ga" P-S te"ta"g pasie" (a"g

me"galami !e)ela!aa" lalu li"tas, besama i"i !ami sampai!a" !epada

seluuh pega*ai #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"g Sibolga bah*a

!husus pasie" a*at +ala" > a*at i"ap (a"g me"galami !e)ela!aa"

lalu li"tas (a"g memili!i !atu P-S *a+ib pasie" tesebut me"+adi

pasie" P-S%

Demi!ia" disampai!a", atas pehatia" da" !e+asama"(a diu)ap!a"

teima !asih%

Plt. $irektur +(U $r. ,erdinand "umbantobing

(ibolga

dr. Masri% (arum%aet- M. #es

Pembina

NIP. /01233 422223 221

Sibolga, 10 Mei 2016.omo : 778 8982016 Kepada Yth :


9/106

'amp : A Kepala P-S Kesehata"Peihal : Penyampaian Pelimpahan Tugas aba"g Sibolga

Dokter Spesialis diASibolga

esama i"i !ami sampai!a" bah*a bebeapa oa"g do!te

spesialis di #S$ d &%'% Tobi"g tida! dapat mela!sa"a!a" tugas"(a

!ae"a iBi" da" sa!it mulai ta"ggal 07 s8d 0/ -a"uai 2016, sehubu"ga"

de"ga" hal tesebut !ae"a !etebatasa" +umlah do!te spesialis, ma!a

tugas (a"g besa"g!uta" dilimpah!a" !epada do!te Yasi" sebagai

Kepala IGD da" SM& $mum% ei!ut "amaA"ama do!te spesialis (a"g

iBi"8)uti :

1% d% -% Dido"g Si"uli"gga,Sp%2% d% Meia"to Gi"ti"g Sp%M


teima !asih%

Plt% Die!tu #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga


#e%ada 'th :

,atni (ulani

Alokasi budget menunjang 5MA(:

. !ahun 426 : &

4. !ahun 421 : APB$ 7 +%. 12.222.222-&

$A# 7 +%. /22.222.222-&

3. !ahun 420 : APB$ 7 +%. 2.222.222-&

$A# 7 +%. .222.222.222-&

6. !ahun 428 : APB$ 7 +%. 22.222.222-&

$A# 7 +%. .122.222.222-&


10/106

(ibolga- 49 A%ril 420

Nomor : 661 I420 #e%ada 'th :

"am% : )satu* Berkas #antor Pemberdayaan Masyarakat

Perihal : $a;tar Identi;ikasi #egiatan $an #elurahan )PM#* (ibolga

di&

!em%at

Menindaklanjuti (urat dari #antor Pemberdayaan Masyarakat $an #elurahan

)PM#* #ota (ibolga Nomor : 6.6 PM# tanggal 40 A%ril 420 Perihal $a;tar

Identi;ikasi #egiatan tentang Persia%an Peringatan Bulan Bhakti


11/106


(ibolga


Pembina

NIP. /01233 422223 221

DAFTAR IDENTIFIKASI KEGIATAN

YANG AKAN DILAKSANAKAN DALA RANGKAIAN

PERINGATAN !"LAN !#AKTI G$T$NG R$Y$NG ASYARAKAT %!!GR&'III

DAN #ARI KESAT"AN GERAK %#KG& PKK KE())

K$TA SI!$LGA TA#"N *+,-

SKPD . RS" DR/ FERDINAND L"!ANT$!ING SI!$LGA

.<

$#5I5. KCGI5T5. '


12/106


(ibolga

dr. Masri% (arum%aet- M. #esPembina

NIP. /01233 422223 221



"am% : & #ejaksaan Negeri (ibolga


13/106

Perihal : Bantuan memanggil (aksi Ahli di&

!em%at

Menindaklanjuti (urat dari #ejaksaan Negeri (ibolga Nomor : B&

024N.4.35%.26420 tanggal 44 A%ril 420 Perihal Bantuan memanggil (aksi Ahli

An. $r. A>ano (yahri>a (ite%u- (%.?


14/106

(ibolga- 0 ,ebruari 420

Nomor : 661 II420 #e%ada 'th :

"am% : & #e%ala $inas #esehatan

Perihal : P!rmo"o#$# B$#%&$# '$%( #ota (ibolga

'$%$# di&

!em%at

$alam rangka meningkatkan %elayanan %enyakit menular dan %enyakit tidak

menular di +(U $r. ,erdinand "umbantobing (ibolga- bersama ini kami sam%aikan

%ermohonan bantuan obat&obatan sebagai berikut :

No Nama ?bat umlah

Artesunat Injeksi 2 Bo

4 HC! !ablet 41 12 Bo

3 Dinc (yru% 02 Botol

6 ,ied $ose Combination ),$C* !B 1 Bo

$emikian disam%aikan- atas %erhatian dan kerjasamanya diuca%kan terima kasih.

Plt. $irektur +(U $r. ,erdinand "umbantobing(ibolga

dr. Masri% (arum%aet- M. #esPembina NIP. /01233 422223 221



"am% : )satu* Berkas #e%ala $inas #esehatan

Perihal : U)&*$# K!'&%&"$# Do+%!r #ota (ibolga


15/106

S,!)-$*-) di&

!em%at

Menindaklanjuti (urat Badan Pengembangan dan Pemberdayaan (umber $aya

Manusia #esehatan #ementerian #esehatan +e%ublik Indonesia !anggal 49 Maret 420

Nomor : I+.2.2.224889420 Perihal Usul #ebutuhan $okter (%esialis !ahun 420-

bersama ini kami sam%aikan Usulan #ebutuhan $okter (%esialis di +(U $r. ,erdinand

"umbantobing (ibolga untuk da%at diteruskan oleh #e%ala $inas #esehatan #ota (ibolga

ke%ada #e%ala $inas #esehatan ProEinsi (umatera Utara untuk selanjutnya diEeri;ikasi

oleh ProEinsi %ada tanggal / & 4 A%ril 420 sebelum diusulkan ke Pemerintah Pusat.

Berikut kami sam%aikan ,orm contoh (urat Pernyataan dan ,orm Isian yang harus

dilengka%i )$a;tar terlam%ir*.



(ibolga


Pembina NIP. /01233 422223 221

(U+A! P5+N'A!AAN

K


16/106

(aya yang bertandatangan diba@ah ini

Nama :

NIP :

abatan :

Unit #erja :Menyatakan bah@a rumah sakit yang kami usulkan )terlam%ir* untuk %enem%atan

%rogram @ajib kerja $okter (%esialis telah memenuhi sarana dan %rasarana yang

dibutuhkan sesuai standar rumah sakit dengan melam%irkan data %endukung.

A%abila setelah dilakukan Eeri;ikasi ternyata sarana dan %rasarana tidak sesuai dengan

kebutuhan- maka kami bersedia tidak menda%atkan alokasi %enem%atan $okter

(%esialis.

$emikian (urat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan da%at dilaksanakan

dengan %enuh tanggung ja@ab.

!em%at- !anggal- Bulan

'ang Menyatakan-

#e%ala $inas #esehatan

Nama

NIP.

$A,!A+ #5BU!UHAN $?#!5+ (P5(IA"I(

$I +(U $+. ,5+$INAN$"UMBAN!?BIN< (IB?"


17/106

4 Bedah Umum ?rang

3 +ehabilitasi Medik ?rang

6 +adiologi ?rang

1 Patologi #linik ?rang

0 antung F Pembuluh $arah ?rang

8 Bedah Mulut ?rang


dr. Masri% (arum%aet- M. #esPembina NIP. /01233 422223 221


18/106

PEERINTA# K$TA SI!$LGA

R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINANDL"!ANT$!ING

0alan Dr/ Fer1inan1 Lum2anto2ing No/ 34 Si2olgaTelp/ %+-3,& *)5*46 *,+*+6 *,))) Fa7s/ %+-3,& *,)))

(ibolga- 49 Maret 420

Nomor : 661 III420 #e%ada 'th :


Perihal : P!rmo"o#$# B$#%&$# Po% S,&%&m #ota (ibolga

di&

!em%at

$alam rangka #esinambungan Pelaksanaan Program Pemberantasan

!uberculosis )!B* di +(U $r. ,erdinand "umbantobing (ibolga- bersama ini kami

sam%aikan %ermohonan bantuan %enyediaan Pot (%utum sebanyak #otak untuk

%emeriksaan B!A sebagai %emeriksaan %enunjang %enegakan diagnosis !B.




Pembina NIP. /01233 422223 221


19/106




Perihal : P!rmo"o#$# B$#%&$# '$%( #ota (ibolga

'$%$# di&

!em%at

$alam rangka meningkatkan %elayanan %enyakit menular dan %enyakit tidak menular di +(U $r. ,erdinand "umbantobing (ibolga- bersama ini kami sam%aikan


No Nama ?bat umlah




6 ?A! #ategori I 3 Bo Besar

1 ?A! #ategori II 3 Bo #ecil




NIP. /01233 422223 221


20/106



0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6 *,)))

Fa7 . %+-3,&(*,)))S I ! $ L G A



"am% : & $ekan ,akultas #edokteran

Perihal : P!rmo"o#$# P!rm-#%$$$# UniEersitas (umatera Utara

Do+%!r S,!)-$*-) di&

Medan

$alam rangka meningkatkan %elayanan di +(U $r. ,erdinand "umbantobing

maka bersama ini kami sam%aikan %ermohonan %enambahan dokter PP$( dari ,akultas

#edokteran UniEersitas (umatera Utara.

Ada%un dokter PP$( yang kami butuhkan adalah dokter PP$( Mata dan Bedah yang

ditem%at kami jumlah dokter s%esialisnya masih sangat terbatas dan berhubung karena

jumlah dokter PP$( Neurologi sudah mencuku%i- untuk itu kami Berkaitan dengan hal

tersebut kami sangat berhara% agar Ba%ak da%at membantu kami dalam %enyediaan dokter

PP$( untuk memenuhi kebutuhan %elayanan di +(U $r. ,erdinand "umbantobing

(ibolga.


Plt. $irektur +(U $r. ,.". !obing (ibolga


NIP. /01233 422223 221


21/106



"am% : & ...................................

Perihal : P!m'!r-%$"&$# K!.-$%$# B$+%- So)-$*

D$r- $+&*%$) K!o+%!r$# U#-!r)-%$) $i &

S&m$%!r$ U%$r$ !em%at

(ehubungan dengan rencana kegiatan Bakti (osial dari ,akultas #edokteran

UniEersitas (umatera Utara yang direncanakan %ada tanggal 9 G 44 Maret 420- dengan

kegiatan beru%a %elaksanaan ?%erasi #atarak dan Bibir (umbing di +(U $r. ,erdinand

"umbantobing (ibolga- bersama ini kami hara%kan bantuan (audara untuk

mengin;ormasikan ke%ada masyarakat dan mengirimkan nama calon %asien %enderita

#atarak dan Bibir (umbing tersebut ke +(U $r. ,erdinand "umbantobing (ibolga %aling

lambat tanggal 44 ,ebruari 420. Bagi %asien yang belum terda;tar sebagai %eserta BP(

#esehatan maka disarankan untuk mengurus ke%esertaannya.



(ibolga


Pembina NIP. /01233 422223 221

!embusan :

a. Walikota (ibolga )sebagai la%oran*

b. #e%ala $inas #esehatan #ota (ibolga

c. #abag !ata Pemerintahan #ota (ibolgad. $ekan ,.# G U(U di Medan


22/106




Fa7 . %+-3,&(*,)))S I ! $ L G A




Perihal : P!rmo"o#$# B$#%&$# '$%(

#ota (ibolga

'$%$# di&

!em%at

$alam rangka meningkatkan %elayanan %enyakit menular dan %enyakit tidak

menular di +(U $r. ,erdinand "umbantobing (ibolga- bersama ini kami sam%aikan


No Nama ?bat umlah


4 HC! !ablet 41 12 Bo






Pembina NIP. /01233 422223 221


23/106

(ibolga- 40 anuari 420


"am% : & #ementerian #esehatan +e%ublik Indonesia

Perihal : P!rmo"o#$# P!#.-r-m$# C. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan

Do+%!r R!)-!# (umber $aya Manusia #esehatan

di&

akarta

Menindaklanjuti surat kami tanggal 29 $esember 421 Nomor :

6613096=II421 Perihal Permintaan $okter PP$( #emenkes- bersama ini kami

menyam%aikan Permohonan Pengiriman $okter PP$(&B# enjang I untuk da%at mengisi

kekurangan $okter (%esialis.Ada%un $okter +esiden yang dibutuhkan di +(U $r. ,erdinand "umbantobing (ibolga

adalah sebagai berikut :

. $okter +esiden +adiologi

4. $okter +esiden i #linis

3. $okter +esiden +ehabilitasi Medik

(ebagai Bahan Pertimbangan turut kami lam%irkan :

& $a;tar !enaga Medis +(U $r. ,.". !obing (ibolga !ahun 420& (urat Permintaan $okter PP$( #ementerian #esehatan




NIP. /01233 422223 221


24/106

DATAR TENAGA MEDIS PADA RSU DR L TBING SIBLGA

N J!#-) K!%!#$.$$# P!r)3$r$%$# SDM K!*$) B

S!)&$- P!rm!#+!) No 56

T$" 2014

T!#$.$ 3$#.

$$

Y$#.

-'&%&"+$

#

K!%!r$#.$#

A S,!)-$*-) D$)$r

Penyakit $alam 3 4

4 Anak 3 43 #andungan 3 4

6 Bedah 3 4

B S,!)-$*-) P!#$#.

Anestesi 4 ( 4 !ubel org

4 Patologi #linik 4 ( 4

3 +adiologi 4 ( 4

6 +ehabilitasi Medik 4 ( 4

1 Patologi Anatomi 4 ( 4

C S,!)-$*-) L$-##3$

Mata

4 !H! & !ubel 4 org3 (yaratNeuro

6 antung F Pembuluh

$arah

1 #ulit dan #elamin 2

0 #edokteran i@a

8 Paru

9 i #linik &

/ ?rtho%edi &

(ibolga- 9 $esember 421


dr. Masri% (arum%aet- M.#esPembina

NIP. /01233 422223 221


25/106


26/106

PEERINTA# K$TASI!$LGA


0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6 *,)))Fa7 . %+-3,&(*,)))

S I ! $ L G A

(ibolga- anuari 420


"am% : & $ekan ,akultas #edokteran

Perihal : P!rmo"o#$# P!rm-#%$$$# UniEersitas (umatera Utara

Do+%!r S,!)-$*-) di&

Medan

$alam rangka meningkatkan %elayanan di +(U $r. ,erdinand "umbantobing

maka bersama ini kami sam%aikan %ermohonan %enambahan dokter PP$( dari ,akultas

#edokteran UniEersitas (umatera Utara.

Ada%un dokter PP$( yang kami butuhkan adalah dokter PP$( Mata dan Bedah yang

ditem%at kami jumlah dokter s%esialisnya masih sangat terbatas. Berkaitan dengan hal

tersebut kami sangat berhara% agar Ba%ak da%at membantu kami dalam %enyediaan dokter

PP$( untuk memenuhi kebutuhan %elayanan di +(U $r. ,erdinand "umbantobing

(ibolga.




Pembina NIP. /01233 422223 221


27/106

Sibolga, 07 -a"uai 2016.omo : 778 8I82016 Kepada Yth :'amp : A Kepala P-S Kesehata"

Peihal : Penyampaian Pelimpahan Tugas 55.GSI


28/106

PEMERINTA KTA SIBLGA

RUMA SAKIT UMUM DrERDINAND LUMBAN TBINGJ*# DrLTo'-#. No5 T!*, 0617 248257 210207 21444

$9 : 061;21444

S I B L G A

Sibolga, 1 Septembe 201

.omo : 778 8IE8201 Kepada Yth :'amp : A %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Peihal : Gerakan Penyelamatan I2u 1an

!ayi !aru Lahir DiA

Tempat

esama i"i !ami sampai!a" Suat Pe"(ataa" esama te"ta"g

Gea!a" Pe"(elamata" Ibu da" a(i au 'ahi a"taa Di"as

Kesehata" PoFi"si Sumatea $taa, Pe!umpula"


29/106

Sibolga, 10 5pil 201

.omo : 778 8I98201 Kepada Yth :'amp : A %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Peihal : Penegasan Pelayanan $2at DiA

Ru8uk !alik Tempat

esama i"i !ami sampai!a" Suat dai Kepala P-S Kesehata"aba"g Sibolga .omo 76/8I%0780617 ta"ggal 06 5pil 201 peihal

Pe"egasa" Pela(a"a"


30/106


R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINANDL"!ANT$!ING 0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6*,))) Fa7 . %+-3,&(*,))) S I ! $ L G A

Sibolga, 2 &ebuai 2017.omo : 778 8II82017 Kepada Yth :'amp : A Pala"g Meah I"do"esiaPeihal : Ser9i:e ;ost Kegiatan Kota Sibolga

Donor Darah diASI


31/106

Dalam !e"(ataa""(a bah*a (a"g mela!u!a" s)ea"i"g test da" )ossmat)h adalah #umah Sa!it, u"tu! itu !ami memoho" !epada PMI KotaSibolga supa(a mempeta"(a!a" !epada pe"guus PMI PoFi"sime"ge"ai seFi)e )ost a"taa PMI !e a"! Daah #umah Sa!it D#S3atau !e #esipie" pe"eima3 +i!a s)ea"i"g test da" )oss mat)h (a"gdila!u!a" di #umah Sa!it%

Demi!ia"lah suat i"i !ami sampai!a", atas pehatia" da"


Die!tu #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga

Dg% Tu"ggul Sita"gga"gPembi"a $tama Muda.IP% 1/6060 1//010 1 001


R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINANDL"!ANT$!ING 0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6*,))) Fa7 . %+-3,&(*,)))

S I ! $ L G A

Sibolga, 27 Februari 2014

Nomor : 445/ /II/2014 Kepada Yth :

Lamp : 1 !atu" Set #ire$tur %S& 'K()

)erihal : Pengusulan RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga (alige

Sebagai Satelit dlm Pemberian Obat ARV di*

(+LI-

#e.ga. hormat,


32/106

#e.ga. telah dibe.tu$.a im )e.ge.dalia. 'I da. +I#S di %umah

Sa$it &mum #r Ferdi.a.d Lumba.tobi.g Sibolga SK terlampir", $ami

memoho. $epada (apa$ u.tu$ me.gu!ul$a. %S& #r FL obi.g Sibolga

!ebagai Satelit dari %umah Sa$it &mum 'K() (alige dalam )emberia. 3bat

+%

#emi$ia.lah permoho.a. i.i $ami !ampai$a., ata! perhatia. da.

$era!ama.a diuap$a. terima $a!ih

#ire$tur %S& #r FL obi.g Sibolga

#rg u.ggul Sita.gga.g)embi.a &tama 6udaNI) 1850805 1010 1 001

embu!a. :

1 #i.a! $e!ehata. )ro9i.!iSumatera &tara

2 #i.a! Ke!ehata. Kota Sibolga; +r!ip


R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINANDL"!ANT$!ING 0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6

*,))) Fa7 . %+-3,&(*,))) S I ! $ L G A



"am% : )satu* lembar #e%ala Bidang Perencanaan F

Perihal : P!rm-#%$$# R!+om!#$)- Pengembangan ($M #ementerian

r E- M&)$


33/106

$engan hormat-

(ehubungan dengan %ermintaan rekomendasi dari r E- M&)$


34/106

$engan hormat-

(ehubungan dengan %ermintaan rekomendasi dari r I)m$-* D$m$#-+ untuk di

tem%atkan sebagai $okter Umum di +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga %ada

dasarnya kami bersedia menerima saudara tersebut- Ada%un alasan kami adalah #urangnya!enaga $okter Umum yang bertugas di +umah (akit $r. ,erdinand "umban !obing

(ibolga.

$emikianlah %ermohonan ini kami sam%aikan- atas %erhatian dan kerjasamanya

diuca%kan terima kasih.

$irektur +(U $r. ,.". !obing (ibolga

$rg. !unggul (itanggang

Pembina Utama Muda NIP. /012021 //22 22



Sibolga, @ Mei 2017.omo : 778 898201 Kepada Yth :'amp : A P-S Kesehata"Peihal : Data Re:re1entialing 55.G SI


35/106

esama i"i !ami sampai!a" Data #e)ede"tiali"g &as!es

'a"+uta" #S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga%

Demi!ia" disampai!a", atas pehatia" da" !e+asama"(a

diu)ap!a" teima !asih%


Pela!sa"a

D% Gloia % '% Pa!paha"Pembi"a

.IP% 1/@10126 200212 2 00


R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINAND

L"!ANT$!ING 0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6*,))) Fa7 . %+-3,&(*,))) S I ! $ L G A

Sibolga, 20 Mei 2017.omo : 778 8982017 Kepada Yth :'amp : A Po4% D%=au" #as(id , Sp%

PD, KG=Peihal : Permohonan men8a1i Super9isor diA 1i Klinik #aemo1ialisa SI


36/106

De"ga" homat,

Sehubu"ga" de"ga" a!a" dibu!a"(a Kli"i! =aemodialisa di #S$

D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga, !ami memoho" !epada apa!

u"tu! besedia me"+adi SupeFiso di Kli"i! =aemodialisa #S$ D%

&edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga%

Demi!ia" pemoho"a" i"i !ami disampai!a", atas pehatia" da"



Pela!sa"a =aia"

d% #at"a*atiPembi"a $tama Muda.IP% 1/0711 1/0 2 001

Tembusa" :

1% p!% ali!ota Sibolga sebagai lapoa"32% p!% Se!eetais Daeah Kota Sibolga sebagai lapoa"3% Di"as Kesehata" Kota Sibolga7% Peti"ggal%



Sibolga, 20 Mei 2017.omo : 778 8982017 Kepada Yth :'amp : A Ka% Pe"e4i Sumatea $taa Peihal : Permohonan Rekomen1asi diA


37/106

"ntuk I


38/106

'amp : A Kepala Di"as Kelauta" da"Peihal : Pengiriman Nama(nama Pete"a!a" KotaSibolga

Tim e1is di ASibolga

De"ga" homat,

Sesuai de"ga" Suat Kepala Di"as Kelauta" da" Pete"a!a" Kota

Sibolga .omo 28218I982017 ta"ggal 2/ 5pil 2017 te"ta"g

Pemoho"a" pe"giima" "amaA"ama Tim Medis, ma!a de"ga" i"i !ami

!iim!a" "amaA"ama Tim Medis sebagai bei!ut :

1% .ama : d% Yasi" a"gi.IP : 1/6101261//0100

2% .ama : d% Musti!a a"i Siega

.IP : 1/21127200/0200Demi!ia" suat i"i !ami disampai!a", atas pehatia" da" !e+asama"(a


Plh% Die!tu #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga




S I ! $ L G A

Sibolga, 2 Mei 2017


39/106

.omo : 778 8982017 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$D Pa"da"Peihal : Permohonan engikuti Kegiatan di A

#aemo1ialisa 1i "nit #aemo1ialisa P5.D5. RS"D Pan1an

De"ga" homat,

Sehubu"ga" de"ga" a!a" beopeasi"(a $"it =aemodialisa di

#S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga, !ami memoho" !epada

apa! Die!tu #S$D Pa"da" aga me"giBi"!a" bebeapa oa"g

petugas dai #S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g u"tu! me"gi!uti

pe")eaha" !embali !egiata" =aemodialisa di $"it =aemodialisa #S$D

Pa"da" pada bula" -u"i 2017 setiap hai Se"i" da" !amis%5dapu" "ama petugas (a"g a!a" me"gi!uti !egiata" tesebut

sebagai bei!ut :1% d% &e"d( Sipa(u"g

.IP% 1/1010 201101 1 00@2% =e""( ula"

.IP% 1/@0/2@ 200607 2 007% Muhammad &auBi =aahap

Demi!ia" pemoho"a" i"i !ami disampai!a", atas pehatia" da"



d% #at"a*atiPembi"a $tama Muda

.IP% 1/0711 1/0 2 001


40/106


RUMA SAKIT UMUM DrERDINAND LUMBAN TBING

J*# DrLTo'-#. No5 T!*, 0617 248257 210207 21444$9 : 061;21444

S I B L G A

Sibolga, 2/ -a"uai 2016

.omo : 778 8I82016 Kepada Yth :'amp : A %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Peihal : Pem2eritahuan Pemulangan Status DiA Pasien Ra=at Inap Tempat

Me"i"da!la"+uti suat dai Ketua Tim Pe"gelola P-SA-K. #S$ D%

&% '% Tobi"g Peihal Ketelambata" Pe"ga+ua" Klaim Pasie" P-S (a"g

me"(ebab!a" !etelambata" pe"ga+ua" !laim, besama i"i !ami

sampai!a" bah*a telah disepa!ati batas pe"gembalia" status pasie"

adalah 2E27 -am setelah pasie" pula"g% $"tu! itu !ami moho"ba"tua" dai paa DP-P u"tu! dapat me"(egea!a" pe"(elesaia"

pe"gisia" status pasie" a*at i"ap demi !ela")aa" pe"ga+ua" !laim

P-S%






41/106



$9 : 061;21444

S I B L G A

Sibolga, 2/ -a"uai 2016

.omo : 778 8I82016 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$ D% &%'% Tobi"gSibolgaPeihal : Penyampaian #asil Rapat Keterlam2atan DiA Pemulangan Status Pasien Ra=at Inap Tempat

Me"i"da!la"+uti suat dai Ketua Tim Pe"gelola P-SA-K. #S$ D%

&% '% Tobi"g Peihal Ketelambata" Pemula"ga" Status #a*at I"ap,besama i"i !ami lapo!a" !epada apa! bah*a !ami telah

mela!sa"a!a" petemua" pada ta"ggal 2 -a"uai 2016 (a"g dihadii

oleh adi Pela(a"a", Kepala #ua"ga", Tim -K., Kepala ida"g

Kepea*ata", Kabag #e!am Medi!, Kasie Mo"itoi"g > CFaluasi seta

Pe"i"g!ata" Mutu !epea*ata" > Kasubag I"4omasi > Pelapoa"%edasa!a" lapoa" dai !epala ua"ga" bah*a !etelambata"

pe"gembalia" status lebih ba"(a! disebab!a" oleh !etelambata"

do!te dalam me"(elesai!a" pe"gisia" status% Ma!a dai petemua"

tesebut disepa!ati bah*a pe"gembalia" status pasie" dila!u!a"

pali"g lambat 2 E 27 -am setelah pasie" pula"g da" !epala ua"ga"

beta"ggu"g+a*ab u"tu! itu%

e!aita" de"ga" hal tesebut, ma!a !ami moho" ba"tua" apa!

u"tu! dapat membuat Suat Cdaa" !epada paa DP-P u"tu!

me"(egeah!a" pe"(elesaia" pe"gisia" status pasie"%



adi Pela(a"a" #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga

d% =otma .% =utagalu"g M%Kes


42/106

Pe"ata T!%I.IP% 1/@@012/ 20002 2 001


R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINANDL"!ANT$!ING 0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6

*,))) Fa7 . %+-3,&(*,))) S I ! $ L G A

Sibolga, 0 Mei 2017

.omo : 778 8982017 Kepada Yth :'amp : A Ka% SM& #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga

Peihal : Pem2eritahuan di A Tempat

Sehubu"ga" de"ga" a!a" ditetib!a""(a iBi" pemisi staH medis di

#S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga, ma!a !ami haap!a" !epada

Ka% SM& u"tu! me"gatu iBi" pemisi staH medis dimasi"gAmasi"g SM&

aga pela(a"a" di #S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g ti1ak

terken1ala%

Demi!ia" suat i"i !ami disampai!a", atas pehatia" da"





43/106




Sibolga, 2 Mei 2017

.omo : 778 8982017 Kepada Yth :

'amp : A P-S Kesehata" aba"gSibolga Peihal : Nama ;alon Peserta >aksinasi #epatitis ! di –

"ntuk Tenaga me1is 1an Parame1is Tempat

Sesuai de"ga" Suat P-S Kesehata" .omo 7@81%078017

ta"ggal 0 Mei 2017 te"ta"g Pela(a"a" 9a!si"asi =epatitis $"tu!

Te"aga Medis da" Paamedis ma!a de"ga" i"i !ami me"giim!a" "ama

)alo" peseta 9a!si"asi =epatitis u"tu! te"aga medis da" paamedis

di #S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga telampi3%

Demi!ia" suat i"i !ami disampai!a", atas pehatia" da"



d% #at"a*atiPembi"a $tama Muda

.IP% 1/0711 1/0 2 001


44/106



(ibolga- 3 uni 426


"am% : & $irektur +(U Pandan

Perihal : B!r"!#%- M!#.-+&%- K!.-$%$# $!mo-$*-)$ di G

D- U#-% $!mo-$*-)$ RSU ,$#$# PAN$AN

$engan hormat-

(ehubungan dengan akan diadakannya uji ;ungsi alat Haemodialisa di +(U $r.

,erdinand "umban !obing (ibolga %ada tanggal 0 uni 426 maka kami beritahukanke%ada Ba%ak bah@a Pega@ai kami sejak tanggal tersebut diatas tidak da%at hadir

kembali untuk mengikuti %encerahan di Unit Haemodialisa +(U Pandan.

$emikian surat ini kami sam%aikan- atas %erhatian dan kerjasamanya diuca% kan

terima kasih.




45/106



(ibolga- 8 uni 426


"am% : & Pim%inan BP( #esehatan

Perihal : Br-.-#. S3)%!m A,*-+$)- SEP Cabang (ibolga

D$# I#$='.) di&

(IB?"


46/106



S I ! $ L G A

(ibolga- uni 426


(i;at : Penting #e%ala $inas #esehatan

"am% : )satu* set ProEinsi (umatera Utara

Perihal : Permohonan +ekomendasi I>in Unit di&

Haemodialisa +(U $r. ,.". !obing (ibolga M5$AN

$engan hormat-

(esuai dengan Peraturan Menteri #esehatan +e%ublik Indonesia Nomor

94M5N#5(P5+II422 Pasal 8 ayat 3 mengenai I>in Penyelenggaraan Haemodialisa di+umah (akit- kami memohon ke%ada Ibu untuk memberikan +ekomendasi I>in Unit

Haemodialisa di +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga.

Untuk melengka%i %ermohonan tersebut- kami lam%irkan berkas&berkas sebagai berikut :

. (urat #e%utusan Menteri #esehatan +e%ublik Indonesia Nomor H#.28.20III3210?P

tentang I>in Penyelenggaraan +umah (akit Umum $aerah dengan nama J+umah (akit

Umum $r. ,erdinand "umban !obingK Pemerintah #ota (ibolga ProEinsi (umatera Utara.

4. (urat #e%utusan Menteri #esehatan +e%ublik Indonesia Nomor 366M5N#5((#422/

tentang Peningkatan #elas +umah (akit Umum $aerah $r. ,erdinand "umban !obing(ibolga milik Pemerintah #ota (ibolga ProEinsi (umatera Utara.

3. (urat +ekomendasi dari #oordinator Perhim%unan Ne;rologi Indonesia )P5+N5,+I* @ilayah

(umut & Aceh Nomor 11P5+N5,+ICor@ill426 tanggal 0 uni 426 tentang

Persetujuan Pelaksanaan #egiatan Haemodialisa di +(U $r. ,erdinand "umban !obing(ibolga.

6. $a;tar #etenagaan Unit Haemodialisa +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga.

1. $a;tar (arana dan Prasarana Unit Haemodialisa +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga.

0. $a;tar Alat #esehatan- Bahan Habis Pakai- +eagensia dan ?bat&obatan yang digunakan diUnit Haemodialisa +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga.

$emikian surat ini kami sam%aikan- atas %erhatian dan kerjasamanya diuca%kan terimakasih.


47/106


dr. +atna@ati

Pembina Utama Muda

NIP. /1926 /9123 4 22

!embusan :

. B%k. Walikota (ibolga )sebagai la%oran*

4. $inas #esehatan #ota (ibolga

3. Pertinggal.


R"A# SAKIT "" Dr/ FERDINANDL"!ANT$!ING 0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6*,)))

Fa7 . %+-3,&(*,))) S I ! $ L G A

(ibolga- uni 426


"am% : )satu* set #e%ala $inas #esehatan

Perihal : Permohonan I>in Penyelenggaraan Unit #ota (ibolga

Pelayanan Haemodialisa +(U $r. ,.". di&

!obing (ibolga (IB?"


48/106

dr. +atna@atiPembina Utama Muda

NIP. /1926 /9123 4 22



0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6*,))) Fa7 . %+-3,&(*,))) S I ! $ L G A

DATAR KETENAGAAN UNIT AEMDIALISA

RSU Dr ERDINAND LUMBAN TBING SIBLGA

N

NAMA JABATAN KETERANGAN

. Pro;. $r.Harun +asyid - (%. P$- #


49/106



DATAR SARANA DAN PRASARANA

N

NAMA

. +uang Haemodialisa

4. +uang Pemeriksaan

3. +uang $okter Pera@at

6. +uang +eEse

1. +uang Pengolahan Air

0. +uang (terilisasi Alat

8. +uang Penyim%anan ?bat

9. +uang Pim%inan dan Administrasi

/. +uang !unggu

2. #amar Mandi WC. (%oel Hok

(ibolga- uni 426Plt. $irektur +(U $r. ,.". !obing (ibolga

dr. +atna@atiPembina Utama Muda NIP. /1926 /9123 4 22


50/106



DATAR ALAT KESEATAN7 BAAN ABIS PAKAI7 BAT(BATAN

Dr ERDINAND LUMBAN TBING SIBLGA

N NAMA

.4.

3.

6.

1.

0.

8.

9.

/.

Mesin Haemodialisa ) 6 Buah *B5P Pasien

Peralatan Medis (tandar )(tetosko%- !imbangan- !ensimeter- !itermometer- Alat rensitasi-

?ksigen*

Peralatan +eEse $ialiser

Peralatan Water !reatmen

Peralatan (terilisasi

Peralatan Pemadam #ebakaran

Alat #esehatan :

a. Hollo@ ,iber b. Blood "ing

c. AE ,isnca

d. $is%osible (yringe

e. #asia (teril

;. Blood (et

g. Masker $is%osible

h. (arung !angan

i. Plaster

j. HaEa (unclin

k. Cam%uran Paracetic Acid dan H4?4

?bat&obatan :

a. Adrenalin HCC IN( b. $eametason IN(

c. $o%amin

d. #Cl

e. He%arin 1222


51/106

;. Protamin (ul;at IN

g. Bicnat 9-6L IN(

h. Antihistamin IN(

i. $e;trose 62L IN,

j. "idocain HCC 4L

k. NaCl 2./L IN,

l. Ni;edi%in Ca%to%ril tab

m. Isosorbin $initrat !ab

n. Paracetamol !ab

o. H4?4 3L %. Nodin PoEidone 2L

. Antise%tik

r. Alkohol 82L

(ibolga- uni 426


dr. +atna@atiPembina Utama Muda

NIP. /1926 /9123 4 22

(ibolga- 29 ?ktober 421

Nomor : 22Wadiryan=421 #e%ada 'th :

"am% : & P!. Citra Medika "estari

Perihal : P!rmo"o#$# S!r-=!

$r.$ A*$% K!)!"$%$# > $r.$ B$r& di&

Medan

(ehubungan dengan adanya $ana APB$ Pemko (ibolga untuk Pengadaan Alat

#esehatan di +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga %ada !ahun 421 ini- maka

kami memohon ke%ada Ba%akIbu untuk sudi kiranya memberikan in;ormasi :

. Harga (erEice Alat #esehatan sebagai berikut :

a. $igital +adiogra%hy merk (himatech

b. Mobile =&+ay merk !6 illa

c. $ental =&+ay merk 5ndos ACP4. Harga Perbaikan dan Harga Baru Alat #esehatan sebagai berikut :

& Printer $+ merk A


52/106

dr. Hotma Nauli Hutagalung- M.#es

Penata !k.I

NIP. /8824/ 422124 4 22



(ibolga- uli 426


"am% : )satu* set P!. Mega Pratama Medicalindo

Perihal : P!rmo"o#$# $r.$ A*$% K!)!"$%$# l. Pluit +aya No. 33- B" A&3

akarta & 6662

U%. Ibu Iin

di&

A#A+!A

(ehubungan dengan adanya $ana APB$ Pemko (ibolga untuk Pengadaan Alat

#esehatan di +(U $r. ,erdinand "umban !obing (ibolga %ada !ahun 426 ini- maka

kami memohon ke%ada Ba%akIbu untuk sudi kiranya memberikan Harga Alat #esehatan

)terlam%ir*.

$emikian surat ini kami sam%aikan- atas %erhatian dan kerjasamanya diuca%kan

terima kasih.


53/106

PP!#. Pengadaan Alat #esehatan

+(U $r. ,.". !obing (ibolga

dr.


54/106



dr.


55/106



dr.


56/106



dr. inan

Perihal : Permohonan I>in Penyelenggaraan Unit #ota (ibolga

Pelayanan Haemodialisa +(U $r. ,.". di&

!obing (ibolga (IB?"


57/106

4. $a;tar #etenagaan Unit Haemodialisa +(U $r. ,.". !obing (ibolga.

3. $a;tar (arana dan Prasarana Unit Haemodialisa +(U $r. ,.". !obing (ibolga.6. $a;tar Alat #esehatan- Bahan Habis Pakai- +eagensia dan ?bat&obatan yang

digunakan di Unit Haemodialisa +(U $r. ,.". !obing (ibolga.

$emikian surat ini kami sam%aikan- atas %erhatian dan kerjasamanya diuca%kan

terima kasih.


dr. +atna@ati

Pembina Utama Muda

NIP. /1926 /9123 4 22




Sibolga, 11 Septembe 2017.omo : 778 8IE82017 Kepada Yth :'amp : A Ketua Pe"e4i Sumatea

$taaPeihal : "n1angan Laun:hing #aemo1ialisa diA MCD5.

De"ga" homat,

Sehubu"ga" de"ga" ada"(a lau")hi"g =aemodialisa di #S$

&%'%Tobi"g Sibolga pada ta"ggal 20 Septembe 2017, !ami me"gu"da"g

bapa! !etua Pe"e4i beseta tim =aemodialisa u"tu! data"g

memba"tu !ami de"ga" lau")hi"g =aemodialisa tesebut%


58/106

Demi!ia" u"da"ga" i"i !ami sampai!a", atas !ehadia""(a

!ami u)ap!a" teima !asih%

Plt Die!tu #S$ D% &%'% Tobi"g

Sibolga


Tembusa" :

1% p!% ali!ota Sibolga sebagai lapoa"32% Di"as Kesehata" Kota Sibolga% Peti"ggal%



Sibolga, 22 Septembe 2017.omo : 778 8IE82017 Kepada Yth :'amp : 1 satu3 set e!as Kepala P-S Kesehata"Peihal : Pem2eritahuan Pelayanan #aemo1ialisis aba"g Sibolga

1i RS" Dr/ F/L/ To2ing Si2olga DiA Tempat

esama i"i !ami beitahu!a" bah*a pada ta"ggal 20

Septembe 2017 Pela(a"a" =aemodialisis di #S$ D% &edi"a"d 'umba"

Tobi"g Sibolga sudah mulai 2eroperasi, oleh sebab itu !ami memoho"


59/106

aga memasu!!a" Pela(a"a" =aemodialisis pada Pasie" P-S (a"g

dila(a"ai di #S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g Sibolga%

5dapu" s(aat be!as Pela(a"a" =aemodialisis tesebut telampi3%

Demi!ia" suat i"i !ami sampai!a", atas pehatia" da"






Sibolga, 2 .oFembe 201.omo : 778 8EI8201 Kepada Yth :'amp : 1 satu3 set e!as Kepala alaiPe"gama"a" &asilitasPeihal : Permohonan untuk 1ilakukan kali2rasi Kesehata"P&K3

Peralatan kesehatan 1i RS" Dr/ F/L/ DiATo2ing Si2olga Meda"


60/106

De"ga" homat,

Sehubu"ga" de"ga" ada"(a !egiata" uti" !alibasi alatAalat

!esehata" di #S$, ma!a !ami memoho" aga sudi !ia"(a P&K Meda"

u"tu! me"gada!a" pe"g!alibasia" tehadap alatAalat (a"g ada di #S$

d &%' Tobi"g Sibolga% Kami +uga memoho" aga P&K membei!a"

besaa" bia(a masi"gAmasi"g alat da" (a"g a!a" di!alibasi aga

da"a"(a dapat !ami pesiap!a", adapu" alatAalat (a"g a!a" di!alibasi

adalah :

N$

/NAA ALAT KESE#ATAN

1% 5uto laFe2% ed Side Mo"ito% De"tal $"it7% CKG% I"!ubato

6% Sph(gmoma"omete@% I"4us Pump% .ebuliBe/% $SG10% 9e"tilato11% Steilisato

Total Alat

Demi!ia" pemoho"a" i"i !ami sampai!a", atas pehatia""(a

!ami u)ap!a" teima !asih%

adi Pela(a"a" #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga

d% =otma .auli =utagalu"g, M%Kes

Pe"ata T!%I.IP% 1/@@012/ 20002 2 001



Sibolga, 20

'amp : 1 satu3 Ketua Komite Medi!Peihal : Kre1ensial a?n/ 1r/ asrip Sarumpaet /Kes #S$ D%&%'% Tobi"g Sibolga

DiA


61/106

Tempat

1% Sehubu"ga" de"ga" telah selesai"(a oie"tasi a8"% d% Masip

Saumpaet M%Kes telampi3, u"tu! itu !ami !embali!a" !epada Ketua

Komite Medi! u"tu! dila!u!a" poses KREDENSIAL seta pe"ebita"

#ak Ke=enangan Klinis pada (a"g besa"g!uta"%2% Demi!ia" !ami sampai!a", atas pehatia" da" !e+asama"(a






Sibolga, ; #e!ember 2014

Nomor : 445/ /


62/106

)erihal : Permintaan Mesin CD4 )ro9i.!i Sumatera &tara

#i*

6-#+N

#e.ga. hormat,

#e.ga. telah dibe.tu$.a im )e.a.ggula.ga. 'I da. +I#S di %umah

Sa$it &mum #r Ferdi.a.d Lumba.tobi.g Sibolga SK terlampir", $ami

memoho. $epada (apa$ u.tu$ me.gu!ul$a. %S& #r FL obi.g Sibolga

!ebagai Satelit dari %umah Sa$it &mum 'K() (alige dalam )emberia. 3bat

+% $epada #i.a! Ke!ehata. )ro9i.!i Sumatera &tara

#emi$ia.lah permoho.a. i.i $ami !ampai$a., ata! perhatia. da.

$era!ama.a diuap$a. terima $a!ih

#ire$tur %S& #r FLobi.g Sibolga

#rg u.ggul Sita.gga.g)embi.a &tama 6udaNI) 1850805 1010 1 001



Sibolga, / -a"uai 201


63/106

.omo : 778 8I8201 Kepada Yth :'amp : A P-S Kesehata" aba"gSibolgaPeihal : Kelengkapan A1ministrasi RS Di –

Se1ang 1alam Proses Tempat

Sehubu"ga" suat P-S Kesehata" aba"g Sibolga ta"ggal 0

Septembe 2017 .omo : 10@281%0780/17 peihal Ti"da! 'a"+ut I"te"al

SPI3 te"ta"g Kele"g!apa" 5dmi"istasi #umah Sa!it, dima"a tedapat

bebeapa !ele"g!apa" admi"istasi #S$ D% &% '% Tobi"g Sibolga (a"g

telah habis masa bela!u"(a Suat IBi"


64/106

Sibolga, 1 -a"uai 201

.omo : 778 8I8201 Kepada Yth :'amp : A Kepala Pelabuha" Pei!a"a"Peihal : Da@tar Rin:ian !iaya Pemeriksaan .usa"taa

Sibolga Kesehatan Di –SI


65/106

PELA!"#AN PERIKANAN N"SANTARA SI!$LGA

N$

/

NAA PEERIKSAAN !IAYA

1% Suat Ketea"ga" Do!te #p%

6%0002% #i*a(at pe"(a!it, diag"osti!, "adi da" te!a"a" daahKli"i! Khusus3

#p%12%000

% La2oratorium• .a!oba #p%

121%000 T


66/106


Sibolga, 6 &ebuai 201

.omo : 778 8I8201 Kepada Yth :'amp : A Seluuh Pega*ai


67/106



Sibolga, / &ebuai 201

.omo : 778 8II8201 Kepada Yth :'amp : A Pimpi"a" P-S Kesehata"Peihal : Keluha" Pasie" te"ta"g Ketida!tesediaa" aba"g Sibolga


68/106



Sibolga, 12 &ebuai 201.omo : 778 8II8201 Kepada Yth :'amp : A Ketua Komite Medi!Peihal : Kre1ensial a?n/ 1r/ No9rial Sp/$G #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga

DiA

Tempat

1% Sehubu"ga" de"ga" telah diteima"(a d% .oFial Sp%


69/106



Sibolga, 12 &ebuai 201.omo : 778 8II8201 Kepada Yth :'amp : A Ketua Komite Medi!Peihal : Kre1ensial a?n/ 1r/ No9rial Sp/$G #S$ D% &%'% Tobi"gSibolga

DiA Tempat

1% Sehubu"ga" de"ga" telah diteima"(a d% .oFial Sp%


70/106

Sibolga, / 5pil 201

.omo : 778 8I98201 Kepada Yth :'amp : 1 satu3 lemba Kepala Di"as Kelauta"Pei!a"a"

Peihal : Da@tar !iaya Pemeriksaan Kesehatan da" Pete"a!a" KotaSibolga

DiA Tempat

Me"i"da!la"+uti suat dai Kepala Di"as Kelauta" Pei!a"a" da"

Pete"a!a" Kota Sibolga .omo: 28118201 =al Moho" Tempat

Pemei!saa" Kesehata", ma!a i"i !ami sampai!a" bah*a !ami #S$

D% &%'% Tobi"g Sibolga setu+u u"tu! dila!u!a" pemei!saa" !esehata"

di #S$ D% &%'% Tobi"g Sibolga, adapu" Da4ta ia(a Pemei!saa"

Kesehata" telampi3%Demi!ia" !ami sampai!a", atas pehatia" da" !e+asama"(a



d% Masip Saumpaet, M% Kes

Pembi"a.IP% 1/601 20000 1 00


71/106

DAFTAR RIN;IAN !IAYA PEERIKSAAN KESE#ATAN

.


72/106



$9 : 061;21444

S I B L G A

Sibolga, 2@ 5pil 201

.omo : 778 8I98201 Kepada Yth :'amp : A Pimpi"a" 9% 5I =$S5D5P=5#M5

Peihal : Per2aikan Alat DiAM C D 5 .

1% esama suat i"i, !ami dai #S$ D% &edi"a"d 'umba" Tobi"g

Sibolga membeitahu!a" ada"(a !eusa!a" pada Pi"te 5G&5 t(pe

D#YST5# 02 da" displa( tetea eo 06001%2% $"tu! i"i !ami moho" !epada apa! u"tu! mempebai!i"(a gu"a

mempela")a pela(a"a" di #adiologi #S$ D% &edi"a"d 'umba"

Tobi"g Sibolga%% Demi!ia"lah suat pemoho"a" i"i !ami sampai!a", atas pehatia"

da" !e+asama"(a diu)ap!a" teima !asih%




73/106



$9 : 061;21444

S I B L G A

Sibolga, 10 5pil 201

.omo : 778 8I98201 Kepada Yth :'amp : A %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Peihal : Penegasan Pelayanan $2at DiA

Ru8uk !alik Tempat

esama i"i !ami sampai!a" Suat dai Kepala P-S Kesehata"

aba"g Sibolga .omo 76/8I%0780617 ta"ggal 06 5pil 201 peihal

Pe"egasa" Pela(a"a"


74/106



$9 : 061;21444

S I B L G A

Sibolga, 2 5pil 201

.omo : 778 8I98201 Kepada Yth :'amp : 1 satu3 lemba Se!etais DaeahKota SibolgaPeihal : Penyampaian Data Penyelenggara )8;% KepalaDi"as I"spe!toat

Pelayanan Pu2lik Kota Sibolga

DiA SI


75/106


76/106



0ln/ Dr/ F/ L/ To2ing No/ 34 Telp/ +-3,(*)5*46 *,+*+6 *,)))Fa7 . %+-3,&(*,)))

S I ! $ L G A

RMULIR PENDELEGASIAN DPJP

DKTER PENANGGUNG JA?AB PELAYANAN;

Sa(a (a"g beta"da ta"ga" diba*ah i"i sebagai DP-P atas pasie" :

.ama :

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%la!iA

la!i8peempua" Ta"ggal 'ahi

: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

.o #M

: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

De"ga" i"i membei!a" !e*e"a"ga" !epada do!te

(a"g be"ama

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% u"tu! mela!u!a"

pemei!saa" si!, pembeia" teapi, da" mela!u!a" pemei!saa" pe"u"+a"g

seta !u"+u"ga" pasie" me"gga"ti!a" sa(a selama behala"ga"%

Demi!ia"lah pe"delegasia" i"i sa(a buat, aga dapat dipegu"a!a" sebai!A

bai!"(a%

Sibolga,

Ta"ggal%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Di!etahui, Ya"g membuat

pe"(ataa",

Pasie"8Keluaga Do!te Pe"gga"ti DP-P

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3


77/106

Sibolga, 22

7782178E82017 peihal oie"tasi pega*ai T=' bau, ma!a !ami

moho" !epada Kabid SDM aga membuat +ad*al oie"tasi da"

dila!sa"a!a" sesuai +ad*al tesebut%



Wadir Pelayanan


Pelaksana

$r.


78/106

(ibolga- ,ebruari 421

#e%ada 'th :Perihal : L$,or$# $r-$# Do+%!r !( .......................................

J$.$ IGD %-$+ *!#.+$, $i G

!em%at

Berdasarkan hasil reka%an "a%oran Harian $okter aga I


79/106

ASIL REKAPAN LAPRAN ARIAN DKTER JAGA IGD

BULAN JANUARI

No N$m$ Do+%!r P$.- S-$#. M$*$m

. $r. 'asin Wangi 3 & &

4. $r. !ony (inaga & 4

3. $r. +ema Malini & & &

6. $r. Hel;rida (itumeang 4

1. $r. +onald (ihite 4 4

0. $r. Mustika Warni & & 4

8. $r. Almadan


80/106

Sibolga, 0 -u"i 201.omo : 778 89I8201 Kepada Yth :'amp : 1 satu3 Se!etais Daeah KotaSibolgaPeihal : Pemoho"a" Pema!aia" aa"g 8; Kepala agia" $mum >#T

DiA Tempat

Sehubu"ga" de"ga" pela!sa"aa" a)aa Semi"a 5*am

me"ge"ai Diabetes Mellitus pada ta"ggal 1 +u"i 201 i"i betempat di

Gedu"g .asio"al, ma!a besama i"i !ami sampai!a" pemoho"a"

pema!aia" bebeapa pealata" u"tu! !epelua" a)aa tesebut da4ta

telampi3%




Pelaksana

$r. Hotma Nauli Hutagalung- M.#esPenata !k.I

NIP. /8824/ 422124 4 22


81/106

"am%iran :

$a;tar Pemakaian Barang

N? NAMA BA+AN< UM"AH

#ursi Plastik 42 buah

4 #ursi Chitose 2 buah3 Meja 4 buah


Pelaksana

$r. Hotma Nauli Hutagalung- M.#es

Penata !k.I

NIP. /8824/ 422124 4 22


82/106

Sibolga, -u"i 201.omo : 778 89I8201 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$D Pa"da"Peihal : Permohonan Pemin8aman Alat di –

Pa"da"

De"ga" =omat,

Sesuai de"ga" Pe+a"+ia" Ke+a Sama a"taa #S$D Pa"da" de"ga"#S$ D% &%'% Tobi"g Sibolga de"ga" i"i !ami memoho" !epada apa!Die!tu #S$D Pa"da" u"tu! memi"+am!a" alat Su)tio" Pump Mesi"=aemodialisa, behubu"g !ae"a Mesi" =aemodialisa #S$ D% &%'% Tobi"g dalam !eadaa" usa!%

Demi!ia" suat pemoho"a" i"i !ami sampai!a", atas pehatia"da" !e+asama"(a diu)ap!a" teima !asih%

Plt% Die!tu #S$ D% &%'%Tobi"g Sibolga

d% Masip Saumpaet, M%KesPembi"a

.IP% 1/601 20000 1 00


83/106

Sibolga, -u"i 201.omo : 778 89I8201 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$D Pa"da"Peihal : Permohonan Pemin8aman Alat di –

Pa"da"

De"ga" =omat, Sehubu"ga" de"ga" ada"(a !eusa!a" alat pada Mesi"

=aemodialisa #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"g Sibolga (aitu Su)tio"Pump Mesi" =aemodialisa, de"ga" i"i !ami memoho" !epada apa!Die!tu #S$D Pa"da" u"tu! memi"+am!a" alat Su)tio" Pump gu"a!ela")aa" pe"i"g!ata" pela(a"a" =aemodialisa di #S$ D% &edi"a"d'umba"tobi"g Sibolga%

Demi!ia" suat pemoho"a" i"i !ami sampai!a", atas pehatia"da" !e+asama"(a diu)ap!a" teima !asih%

adi Pela(a"a" #S$ D% &%'%Tobi"gSibolga

d% =otma .auli =utagalu"g, M%KesPe"ata T!%I.IP% 1/@@012/ 20002 2 001


84/106


.omo : 778018Y5.8II82016 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$ D% &edi"a"d'umba"tobi"gPeihal : Surat Permohonan Permintaan %; Kasubag Pele"g!apa"

da" #T Printer #P Laser 0et P ,,+* Di – Tempat

Sehubu"ga" de"ga" ada"(a !eusa!a" pi"te a"o" MP 20Seies Pi"te di ua"g pela(a"a" (a"g sudah diseFis tetapi tida! bisa

dipebai!i lagi, de"ga" i"i !ami moho" !epada apa! Die!tu u"tu!

me"(edia!a" Pi"te =P 'ase -et P 1102 u"tu! mempela")a

!egiata" admi"istasi diua"g pela(a"a"%

Demi!ia"lah suat pemoho"a" i"i !ami sampai!a", atas pehatia"


adi Pela(a"a" #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"gSibolga



85/106

Form A . DATA R"A# SAKIT !AR" "NT"K "PK R"0"KAN AR>

• .ama #esmi $PK : #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"g Sibolga• 5lamat : -l"% D% &%'% Tobi"g .o% Sibolga• Kabupate" 8 Kota : Sibolga• PoFi"si : Sumatea $taa• .o% Telepo" : 0613 27@28 22020• .o% &a? : 0613 21777• Ko"ta! Peso" "ama pe"eima : &e"g!i Siega

pe"giima" 5#9 dai S$DIT3.o telp8Cmail : 01@0620218 si"agaLhe"a(ahoo%)omut! !o"masi pe"eimaa" pe"giima" 5#93

• .ama Pe"a"ggu"g -a*ab ST8PDP : d% #at"a*ati• .o% =P 8 5lamat email : 01@0@268 022@@@67

: at"a*atisai"ggmail%)om3• .ama Petugas ## : =e"a -u"ia Si"aga, S%Psi

Pe")atata" da" Pelapoa" epoti"g a"d #e)odi"g3

• .o% =P Petugas ## : 01262/166•

5lamat Cmail Petugas ## : si"agaLhe"a(ahoo%)om• .ama Petugas &amasi : C"da"g .a((iah, S%Si, 5pt• .o% =P Petugas &amasi : 02@0176• 5lamat Cmail Petugas &amasi

:e"a((iahgmail%)om


Sibolga


.IP% 1/601 20000 1 00

Tembusa" :a% Kepala Di"as Kesehata" PoFi"si Sumutb% Kepala Di"as Kesehata" Kota Sibolga


86/106




Fa7 . %+-3,&(*,)))S I ! $ L G A

Sibolga, 27 &ebuai 2016.omo : 778 8II82016 Kepada Yth :'amp : A Kepala Di"as Kesehata"Peihal : Penyampaian Data RS !aru PoFi"siSumatea $taa

"ntuk "PK Ru8ukan AR> diA

Meda"

Me"i"da!la"+uti suat dai Kepala Di"as Kesehata" PoFi"si

Sumatea $taa ta"ggal 1 -a"uai 2016 .omo% 770%7781228I82016

peihal Poses pe"gambila" 5#9, besama i"i !ami sampai!a" &om

Data (a"g dimi"ta beseta SK Tim PDP ST3 telampi%


teima !asih%


Sibolga




87/106


.


88/106

& 'ema! Daah Kolesteol Total, =D', 'D', Tigliseide3

#p%102%000,A

& &u"gsi -a"tu"g KM3 #p%%00,A

& &u"gsi -a"tu"g PK3 A& PS5 #p%

/%000,A& Papsmea

•

ebasis aia"#p%706%000,A

• Ko"Fe"sio"al #p%2/0%000,A

& e!e+asama de"ga" 'aboatoium Podia2 CKG #p%

6%000,A &oto Thoa? #p%

60%000,7 $SG 5bdome" #p%

/0%000,

Pemei!saa" &isi! oleh Do!to SpPD #p%1@%000,

Sibolga, 2 &ebuai 2016.omo : 778028Y5.8II82016 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$ D% &edi"a"d

'umba"tobi"gPeihal : Permohonan Ser9i:e A; %; Kasubag Pele"g!apa"da" #T Di –

Tempat

esama de"ga" suat i"i !ami beitahu!a" !epada ibu bah*a5 (a"g diua"g pela(a"a" !ua"g di"gi", u"tu! itu !ami memoho"

!epada ibu u"tu! me"seFi)e 5 tesebut%


89/106


90/106

d% =otma .auli =utagalu"g, M%KesPe"ata TK%I.IP% 1/@@012/ 20002 2 001


.omo : 778018Y5.8II82016 Kepada Yth :'amp : A Die!tu #S$ D% &edi"a"d'umba"tobi"gPeihal : Surat Permohonan Permintaan %; Kasubag

Pele"g!apa" da" #T Printer #P Laser 0et P ,,+* Di –

Tempat

Sehubu"ga" de"ga" ada"(a !eusa!a" pi"te a"o" MP 20

Seies Pi"te di ua"g pela(a"a" (a"g sudah diseFis tetapi tida! bisa

dipebai!i lagi, de"ga" i"i !ami moho" !epada ibu u"tu!

me"(edia!a" Pi"te =P 'ase -et P 1102 u"tu! mempela")a

!egiata" admi"istasi diua"g pela(a"a"%

Demi!ia"lah suat pemoho"a" i"i !ami sampai!a", atas pehatia"



91/106

adi Pela(a"a" #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"gSibolga




"am% : & $irektur +(U $r. ,erdinand

Perihal : P!rmo"o#$# P!rm-#%$$$# "umbantobing (ibolga

A*$% K!)!"$%$# di&

!em%at

(esuai dengan %ermintaan %engadaan bebera%a Alat #esehatan !ahun Anggaran421- bersama ini kami mohon bantuan Ba%ak agar alat kesehatan yang tersebut diba@ah

ini da%at didistribusikan ke%ada yang membutuhkan.

Ada%un alat kesehatan tersebut adalah :

. "aryngosco%y yang diminta oleh +uang Melati )#ebidanan*- +uang ,lamboyan

)Perinatologi*- +uang ?# dan +uang Ponek.

4. Alat Pembaca +ontgen yang diminta oleh +uang $ahlia II3.


92/106

Sibolga, 1 Maet 201

.omo : 778 8III8201 Kepada Yth :'amp : 1 Satu3 e!as %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Peihal : Pe"(ampaia" Suat Cdaa" DiA

Dai Me"tei Kesehata" #I Tempat

esama i"i !ami sampai!a" Suat dai Me"tei Kesehata"

.omo =K%0%08MC.KCS8682016 peihal Pedoma" Pe"(elesaia"

Pemasalaha" Klaim I.5AG Dalam Pe"(ele"ggaaa" -ami"a"

Kesehata" .asio"al%Demi!ia"lah suat i"i !ami sampai!a", atas pehatia" da"



Pela!sa"a

#i)had M% Pa"gaibua", S%Si,5pt,

M%KesPembi"a.IP% 1/6111 200212 1 001


93/106

Sibolga, 5pil 2016

.omo : 778 8I982016 Kepada Yth :'amp : 2 Dua3 e!as Kepala P-S Kesehata"Peihal : Pe"(ampaia" Pe"ga!ti4a" Tim ST8PDP aba"g Sibolga

Di #S$ D% &edi"a"d 'umba"tobi"g diA Sibolga SI


94/106

Sibolga, 2 Maet 2016

.omo : 778 8III8201 Kepada Yth :'amp : 1 Satu3 e!as %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Peihal : Pe"(ampaia" Suat Cdaa" DiA

Dai Me"tei Kesehata" #I Tempat







Pela!sa"a

#i)had M% Pa"gaibua", S%Si,5pt,M%Kes

Pembi"a

.IP% 1/6111 200212 1 001


95/106


96/106








.IP% 1/601 20000 1 00



0alan Dr/ Fer1inan1 Lum2anto2ing No/ 34 Si2olgaTelp/ %+-3,& *)5*46 *,+*+6 *,))) Fa7s/ %+-3,& *,)))

Sibolga, 2 Maet 2016

.omo : 778 8III82016 Kepada Yth :'amp : Tiga3 'emba %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Peihal : Pe"(ampaia" Pela(a"a" Kesehata" DiA

Ya"g Tida! di -ami" oleh P-S Tempat

Me"i"da!la"+uti bebeapa !eluha" me"ge"ai pela(a"a"

!esehata" (a"g tida! di+ami" oleh P-S !esehata", besama i"i !ami

i"4omasi!a" bah*a sesuai de"ga" Peatua" Peside" #epubli!

I"do"esia .omo 1/ Tahu" 2016 te"ta"g Peubaha" Kedua 5tas

Peatua" Peside" .omo 12 Tahu" 201 Te"ta"g -ami"a" Kesehata"


97/106

pada Pasal 2 a(at 1 te"ta"g Pela(a"a" Kesehata" (a"g tida! di+ami"

Da4ta Telampi3%Demi!ia"lah suat i"i !ami sampai!a", atas pehatia" da"




.IP% 1/601 20000 1 00

Sibolga, 11 +pril 2018 Kepada Yth :

)erihal : )ermi.taa. +K ))K )e.ediaa. +K #i =

empat

(er!ama de.ga. !urat i.i $ami !ampai$a. permi.taa. !ehubu.ga. u.tu$ me.du$u.g$ela.ara. pe$eraa. di (agia. )elaa.a., !ebagai beri$ut :

#e.ga. i.i $ami !ampai$a. permi.taa. +K !ebagai beri$ut :

N

3

N+6+ (+%+N >&6L+'

1 Kerta! 'S 2 %im

2 #ata )ri.t %e?ill KI i.ta 'itam" 1 Kota$

; #ata )ri.t %e?ill KI i.ta @ar.a" 1 Kota$

4 ipeA Ke.$o (ia!a" ; (uah

5 )ulpe. Sig.o @ar.a 'itam" 8 (uah

8 )ulpe. Sta.dar 8 (uah

7 (i.der Blip! No 155 1 Kota$

C )e.!il 2 (uah

)e.ghapu! )e.!il 2 (uah

10 )e.ggari! (e!i 1 (uah

11 6ap Kerta! 1 Lu!i.

12 6ap )la!ti$ 8 (uah

#e.ga. $ami !ampai$a. u.tu$ dapat !egera dipe.uhi +ta! perhatiaa..a di uap$a.terima$a!ih


98/106

Kabid )elaa.a.

dr Loui!e ' 'utapeaNI)17;08252005022001

Sibolga, 11 +pril 2018 Kepada Yth :

)erihal : )ermi.taa. +K Ka!ubag )erle.g$apa. da. %umah a.gga #i =

empat

(er!ama de.ga. !urat i.i $ami !ampai$a. permi.taa. !ehubu.ga. u.tu$ me.du$u.g$ela.ara. pe$eraa. di (agia. )elaa.a., !ebagai beri$ut :


N

3

N+6+ (+%+N >&6L+'

1 i!ue )a!eo Kota$ ; (uah

2 Su.light 1 (u.g$u!; Serbet 2 (uah

#e.ga. $ami !ampai$a. u.tu$ dapat !egera dipe.uhi +ta! perhatiaa..a di uap$a.terima$a!ih

Kabid )elaa.a.

dr Loui!e ' 'utapeaNI)17;0825200502201


99/106

Sibolga, 20 +pril 2018

Nomor : 445/ /I/2018 Kepada Yth :

Lamp : * Kepala #i.a! Kelauta.

)erihal : )e.girima. Nama #o$ter )eri$a.a. da. )eter.a$a.

)emeri$!aa. Ke!ehata. Kota Sibolga

di*

empat

6e.i.da$la.uti Surat Kepala #i.a! Kelauta. )eri$a.a. da. )eter.a$a.

Kota Sibolga a.ggal 1C +pril 2018 Nomor : 52;/125/#K)) )erihal 6oho.

)e.girima. Nama*.ama im 6edi!, ber!ama i.i $ami !ampai$a. .ama*.ama

do$ter a.g dituga!$a. !ebagai tim medi! dalam pemeri$!aa. $e!ehata. alo.

taru.a/i baru S) >a$arta %ao. #aerah

+dapu. .ama do$ter ter!ebut adalah :1 dr Ya!i. @a.gi

NI) 18101281C0;1005


100/106

2 dr 6u!ti$a @ar.i Siregar

NI) 1C211242000;200;

#emi$ia. di!ampai$a., ata! perhatia. da. $era!ama.a diuap$a. terima $a!ih

)lt #ire$tur %S& #r Ferdi.a.d Lumba.tobi.gSibolga

dr 6a!rip Sarumpaet, 6 Ke!)embi.aNI) 1850;;1 20000; 1 005

2 M$+$#$# U#%&+ P!#!r-%$ D-$'!%!) ?$-'

-+o#)&m)-;

$iabetes adalah satu kondisi- gula darah dalam tubuh naik yang dihasilkan dari bebera%a sumber

makanan karbohidrat. Makanan karbohidrat yang kita konsumsi memiliki kadar gula yang akan dile%as

di dalam darah. #etika gula darah meningkat di dalam tubuh maka tubuh akan mele%as insulin yang

membantu mengubah gula dalam darah lalu dimasukkan dalam sel tubuh yang da%at menjadi sumber

energi tubuh.

Bagi %enderita diabetes- ada bebera%a makanan sehat yang da%at mengurangi bahaya dari diabetes.

Makanan&makanan ini da%at menormalkan kembali kadar gula darah dalam tubuh. Berikut makanan

yang baik untuk %enderita diabetes :

1 B$3$m

#andungan lutein %ada sayur bayam da%at menormalkan kembali kadar gula yang terda%at dalam

tubuh. Bayam termasuk makanan 6 sehat 1 sem%urna yang sangat dianjurkan untuk dikonsumsi bagi

sia%a saja.

P!#!*-%-$# :

http://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/makanan-4-sehat-5-sempurna-contoh-dan-manfaatnyahttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/makanan-4-sehat-5-sempurna-contoh-dan-manfaatnya


101/106

Nutrisi Lutein %ertama kali ditemukan oleh sebuah %enelitian di UniEersitas HarEard %ada tahun /61.

Bagi %enderita diabetes- ancaman kebutaan %otensinya sangat besar- oleh karena itu kandungan "utein

sering digunakan dalam %engobatan makula mata.

-#3$+ @$-%

#andungan lemak tak jenuh %ada minyak >aitun berman;aat menurunkan kadar Jli%%o%roteinK "$"

%ada tubuh. "o@ $ensity "i%%%rotein menyebabkan kegemukan dan termasuk lemak jahat yang kurang

baik bagi tubuh. #egemukan akibat %enimbunan lemak jahat ditambah jarang berolah raga akanmeningkatkan risiko terkena diabetes.

B&$" A=$- B!rr3

s%onsored links

(enya@a antidoksidan %ada blueberry dan bebera%a jenis buah JberryK sangat baik bagi tubuh.(emakin gela% @arna kulit buah- semakin banyak kandungan >at antidioksidan yang bagus bagi

kesehatan tubuh. (alah satu jenis tanaman berry yang baik dikonsumsi oleh %enderita diabetes adalah

Acai Berry. #andungan asam lemak omega 3 dan 0 %ada Acai Berry da%at mem%erbaiki kerusakan sel

akibat diabetes.

4 B$$#. P&%-"

,ungsi ba@ang %utih bagi tubuh adalah makanan rendah kolesterol jahat. Penyakit kolesterol da%at

memicu munculnya %enyakit lain se%erti diabetes. #andungan %rotein- Eitamin A- B& %ada ba@ang

%utih ber;ungsi sangat baik bagi %enderita diabetes karena da%at menormalkan kadar gula dalam darah.$alam sebuah %enelitian ditemukan ;akta jika 22 gram ba@ang %utih memiliki kandungan air

sebanyak 02L dan juga menghasilkan 44 kalori. (enya@a alisin %ada ba@ang %utih yang

mengeluarkan bau menyengat saat dimemarkan berman;aat untuk menguragi gejala diabetes.

Yo."&r% %$#,$ *!m$+

(ia%a%un membutuhkan cemilan di sela&sela aktiEitasnya- namun makanan untuk %enderita diabetes ini

harus dibedakan. 'oghurt tan%a lemak- bisa jadi %ilihan sehat untuk cemilan yang nikmat.

P!#!*-%-$# :

'oghurt memberi man;aat secara signi;ikan untuk mengurangi risiko diabetes. Peneliti bidang nutrisi

dan e%idemilogi UniEersitas HarEard $r.,rank Hu mengatakan jika yogurt da%at mengurangi risiko

diabetes sebesar 9L. !a%i $r.Hu menjelaskan bah@a bukan berarti Anda lantas mengkonsumsi yogurt

setia% hari. $r. Hu menyarankan agar Anda mem%erhatikan konsumsi makanan selain 'ogurt yangdimakan setia% hari- bebera%a diantaranya %erlu diganti dengan menu lebih sehat.

6 $%m!$*

#andungan gula %ada oatmeal tidak sama dengan kandungan gula yang terda%at %ada nasi- @alau%un

jenisnya adalah makanan %enghasil karbohidrat. (aat mengkonsumsi oatmeal- disarankan tidak

menambahkan lagi gula di dalam oatmeal Anda. Marisa More )American $iabetic Association*

mengatakan bah@a oatmeal tan%a gula memiliki serat yang tinggi- sehingga tidak meningkatkan gula

darah dengan ce%at dan tinggi. Cara kerja serat oatmeal sangat baik untuk mengontrol gula darah.

8 B!r$) m!r$"

Beras merah sudah dikenal sebagai makanan untuk %enderita diabetes- yang akan mengurangi kadar

gula darah dalam tubuh dibanding beras %utih. Beras merah kaya serat- %erbandingan serat antara beras

%utih dan beras merah adalah :9. Itulah sebabnya- seseorang yang mengkonsumsi beras merah tidak

merasa kekenyangan dan mengantuk saat makan beras merah. Bandingkan dengan beras %utih- sedikit

saja beras %utih anda konsumsi biasanya mudah diserang kantuk lalu tidur. (aat tidur setelah makan-

di%ercaya menjadi %enyebab kadar gula darah naik.

Se8umlah akanan "ntuk Pen1erita Dia2etes Lainnya

• !uah(2uahan

• Sayur(sayuran

http://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/daftar-makanan-rendah-kolesterol-jahathttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/daftar-makanan-rendah-kolesterol-jahathttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/32-makanan-untuk-penderita-diabetes-wajib-dikonsumsi#tab-buah-buahanhttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/32-makanan-untuk-penderita-diabetes-wajib-dikonsumsi#tab-sayur-sayuranhttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/daftar-makanan-rendah-kolesterol-jahathttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/32-makanan-untuk-penderita-diabetes-wajib-dikonsumsi#tab-buah-buahanhttp://halosehat.com/makanan/makanan-sehat/32-makanan-untuk-penderita-diabetes-wajib-dikonsumsi#tab-sayur-sayuran


102/106

• akanan Pokok

• Daging

1% uah "aga

2% 5pel hi+au

% uah me"g!udu

7% uah pepa(a

% u!a apel

6% 5lpu!at

@% -ambu ai

% elimbi"g *uluh

Pada %enderita diabates- hormon insulin yang tidak bekerja dengan baik saat mengubah gula menjadienergi sehingga menyebabkan kegemukan.


103/106

Penderita diabetes %erlu hati&hati saat Anda akan menyanta% makanan. Bagi yang mengida% diabetes

biasanya akan diberi tera%i melalui %ola makan teratur atau disebut tera%i nutrisi medis. !era%i ini

dimaksudkan untuk selalu mengonsumsi makanan bergi>i- rendah lemak dan kalori sehingga bisa

mengontrol kadar gula darah.

Berikut ini contoh %ilihan makanan untuk %enderita diabetes :

• Makanan yang terbuat dari biji&bijian utuh atau karbohidrat kom%leks se%erti nasi merah-

kentang %anggang- oatmeal - roti dan sereal dari biji&bijian utuh.

• $aging tan%a lemak yang dikukus- direbus- di%anggang- dan dibakar.

• (ayur&sayuran yang di%roses dengan cara direbus- dikukus- di%anggang atau dikonsumsi

mentah.(ayuran yang baik dikonsumsi untuk %enderita diabetes di antaranya brokoli dan bayam.

• Buah&buahan segar.ika Anda ingin menjadikannya jus- sebaiknya jangan ditambah gula.

• #acang&kacangan- termasuk kacang kedelai dalam bentuk tahu yang dikukus- dimasak untuk

su% dan ditumis.

• Popcorn ta@ar.

• Produk olahan susu rendah lemak dan telur.

• Ikan se%erti tuna- salmon- sarden dan makarel. Namun- hindari ikan dengan kadar merkuri

tinggi se%erti ikan tongkol.

Makanan yang harus dihindari

Bagi sebagian besar masyarakat Indonesia- belum %uas rasanya jika menu hidangan tidak dilengka%inasi %utih. Padahal- bagi %enderita diabetes- jenis makanan %okok ini harus dihindari karena

mengandung kadar gula yang tinggi dibanding sumber karbohidrat lain.

(elain nasi %utih-ada bebera%a jenis makanan lain yang harus dihindari jika ingin kadar gula darah teta%

terjaga yakni:

• +oti ta@ar %utih.

• Makanan yang terbuat dari te%ung terigu.

• (ayuran yang dimasak dengan tambahan garam- keju- mentega- dan saus dalam jumlah banyak.

• Buah&buahan kaleng yang mengandung banyak gula.

• (ayuran kaleng yang mengandung garam tinggi.

• $aging berlemak.

• Produk susu tinggi lemak.

• Hati- am%ela- dan organ dalam he@an lainnya.

• Makanan yang digoreng se%erti ayam goreng- ikan goreng- %isang goreng- dan kentang goreng.

• Popcorn kaya rasa.

• #ulit ayam.

$ianjurkan Anda mengonsumsi makanan buatan sendiri. $engan begitu Anda bisa memantau bahan baku dan tambahan a%a saja yang akan masuk ke tubuh. (elain jeli dalam memilih makanan untuk

%enderita diabetes- Anda juga disarankan untuk rutin mengecek kadar gula darah.

http://www.alodokter.com/manfaat-oatmeal-untuk-kesehatanhttp://www.alodokter.com/manfaat-keju-yang-sayang-untuk-dilewatkanhttp://www.alodokter.com/manfaat-keju-yang-sayang-untuk-dilewatkanhttp://www.alodokter.com/manfaat-keju-yang-sayang-untuk-dilewatkanhttp://www.alodokter.com/jangan-lupa-diri-menikmati-gorenganhttp://www.alodokter.com/manfaat-oatmeal-untuk-kesehatanhttp://www.alodokter.com/manfaat-keju-yang-sayang-untuk-dilewatkanhttp://www.alodokter.com/jangan-lupa-diri-menikmati-gorengan


104/106

enis tes gula darah beragam se%erti tes gula darah %uasa- tes gula darah acak- tes hemogblobin Ac-

dan tes toleransi glukosa oral. #onsultasikan ke dokter- tes gula darah jenis a%a yang cocok dengankondisi Anda beserta takaran makanan yang %as bagi tubuh Anda.

akanan yang ti1ak 2oleh 1ikonsumsi 2agi pen1erita Dia2etes

•


105/106

$%)

?ats dikonsumsi dalam bentuk a%a%un baik untuk %enderita diabetes.

K$=$#.

Bebera%a almond- dan kenari da%at dikonsumsi sehari&hari oleh mereka yangQ menderitadiabetes.

M-#&m$#

!eh tan%a %emanis atau ko%i dengan susu rendah lemak baik untuk %enderita diabetes. !a%i

mereka harus sama sekali menghindari soda.

K&!

#ue yang di%anggang adalah yang %aling baik untuk %enderita diabetes.

L!m$+

Minyak sayur- mayones rendah lemak- non&terhidrogenasi menyebar mentega da%at dikonsumsioleh %enderita diabetes.

Pro&+ )&)&

Produk susu di%erlukan untuk dikonsumsi sehari&hari karena mengandung %rotein- mineral dankalsium. $engan demikian- %enderita diabetes dianjurkan untuk mengkonsumsi %roduk susu

rendah lemak.


106/106

Sibolga, ; >u.i 2018 Kepada Yth :

)erihal : )ermi.taa. +K ))K (') >KN #i =

empat

(er!ama de.ga. !urat i.i $ami !ampai$a. permi.taa. !ehubu.ga. u.tu$ me.du$u.g$ela.ara. pe$eraa. di (agia. eri?i$ator 3bat, !ebagai beri$ut :


N

3

N+6+ (+%+N >&6L+'

surat keluar baru 2016

Documents