borang keluar negara 2015
DESCRIPTION
BORANG MOHON LUAR NEGARATRANSCRIPT
Permohonn Perjalanan Pegawai ke Luar negara
Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai:
No. Kad Pengenalan:No. JPK:
Jawatan / Gred:
Jabatan / PPD/Sekolah: MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
10.05.201311.03.2013
Tempoh Lawatan: hinggaTHAILAND
Negara Yang Dilawati:MELANCONG
Tujuan Lawatan:
Alamat Semasa Bercuti: HATYAI THAILAND
04-4900704
No. Telefon:E-mel:MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)
--
Tarikh Mula Cuti:Tarikh Akhir Cuti:-
Jumlah Hari Bercuti:Tarikh Kembali Bertugas :-
PERAKUAN PERMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.
Tarikh:Tandatangan:
* potong mana yang tidak berkenaan
Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIANMAKLUMAT PERMOHON
MD
Nama Pegawai:
No. Kad Pengenalan:TarikNo. JPK:DG
Jawatan / Gred: PEJABAT PELAJARAN DAERAH KULIM BANDAR BAHARU
Jabatan / PPD/Sekolah: MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA
Nama:
Hubungan:
Alamat:
No. Telefon:E-mel jika ada:
Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :TIADA
PERAKUAN PERMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
10.04.2013
Tarikh: Tandatangan:
PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan
Tandatangan:
Nama Pegawai Pelulus:
Jawatan/Gred:
Jabatan/Kementerian:
Tarikh : Cap Rasmi Jabatan
* potong yang tidak berkenaan
Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butiran Pegawai
(i) Nama Pegawai :ii) Jawatan
(iii) No. Kad Pengenalan :iv) No. Pasport Antara Bangsa :(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:vi) Alamat Rumah dan No. Telefon
____________________________________________________________________________________________2. Butiran LawatanMELANCONGTHAILAND
(i) Negara dilawati :ii) Tujuan lawatan :
(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:10.05.201310.05.2013
(iv)Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di Malaysia)2
(v)Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3.Permohonan PegawaiSaya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.
_________________ Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4.Keputusan Ketua Jabatan.Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan
_______________ __________________________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5.Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:(a)Butiran Diri Waris :NOR
(i)Nama Waris :(iv)Alamat Rumah dan No. Telefon:
728,
(ii)No. Kad Pengenalan :ISTERI
(iii)Hubungan dengan pegawai :(b)Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah: